주의를 요하는 업무
현지조사에서 부당청구로 확인된 유형을 업무별로 정리했습니다. 사례 원문은 심평원 책자의 해당 쪽으로 연결됩니다.
전체 102개
거짓청구
비급여 진료 후 이중청구
하지 않은 진료 청구
- 시행하지 않은 진찰·검사 청구 실시하지 않은 병리·정신·염색 검사 등을 기록하거나, 진찰 없이 진찰료를 청구하는 경우입니다.
- 시행하지 않은 마취 청구 마취를 하지 않았거나 다른 방법으로 했는데 마취료·마취제를 청구하는 경우입니다.
- 투약·주사하지 않은 약제 청구 실제로 투여하지 않은 약이나 주사를 투여한 것으로 청구하는 경우입니다.
- 시행하지 않은 물리치료 청구 일부 물리치료만 했는데 심층열·전기치료 등 하지 않은 항목까지 함께 청구하는 경우입니다.
- 시행하지 않은 정신요법 청구 면담·정신치료를 하지 않았거나 기준 시간에 못 미쳤는데 정신요법료를 청구하는 경우입니다.
- 시행하지 않은 처치·수술 청구 처치·수술을 하지 않았거나 다른 처치를 했는데 해당 처치·수술료와 재료대를 청구하는 경우입니다.
- 치과: 시행하지 않은 처치·촬영 청구 치과에서 하지 않은 치근단 촬영, 충전, 치주처치 등을 기록·청구하는 경우입니다.
- 한방: 시행하지 않은 침·부항·검사 청구 한방 검사·침술·부항 등을 하지 않았는데 시술료와 처치료를 청구하는 경우입니다.
- 약국: 조제하지 않은 약제비 청구 약국에서 실제로 조제·투약하지 않은 처방을 조제한 것으로 약제비를 청구하는 경우입니다.
무자격자 시행
- 자격 없는 직원이 한 검사 청구 검사를 할 수 있는 면허·자격이 없는 직원이 검사를 시행하고 검사료를 청구하는 경우입니다.
- 방사선사 아닌 직원의 단순 촬영 청구 방사선사(또는 의사)가 아닌 직원이 촬영하고 방사선 단순영상진단료를 청구하는 경우입니다.
- 물리치료사 아닌 직원의 물리치료 청구 물리치료사 면허가 없는 직원이 물리치료를 하고 이학요법료를 청구하는 경우입니다.
- 자격 없는 사람의 정신요법 청구 정신요법을 직접 해야 하는 의사가 아닌 사람이 면담·치료를 하고 정신요법료를 청구하는 경우입니다.
- 자격 없는 직원의 처치 청구 처치를 할 수 없는 직원이 처치를 시행하고 처치료를 청구하는 경우입니다.
- 치과: 업무 범위 밖 처치 청구 치과위생사 업무 범위를 벗어나거나 자격 없는 직원이 한 치과 처치를 청구하는 경우입니다.
- 약사 아닌 직원이 조제한 약제비 청구 약사가 아닌 직원이 조제하고 약제비·조제료를 청구하는 경우입니다.
- 한방: 자격 없는 사람의 시술 청구 한의사가 아닌 직원이 침·뜸·부항 등을 시술하고 시술료를 청구하는 경우입니다.
증량 청구
산정기준 위반청구
진찰료·입원료
- 진찰 없이 물리치료·주사만 받은 날의 재진 진찰료 미리 처방해 둔 물리치료·주사만 받고 의사 진찰이 없던 날에 재진 진찰료를 그대로 청구하는 경우입니다.
- 가족이 대신 와서 약·처방전만 받은 날의 진찰료 환자 본인은 오지 않고 가족이 약을 받거나 처방전만 발급받았는데 재진 진찰료 전액을 청구하는 경우입니다.
- 촉탁의 진료 후 진찰료 장기요양시설의 촉탁의(계약의사)로 시설에서 진료하고 소속 요양기관에서 진찰료를 청구하는 경우입니다.
- 24시간 넘는 외출·외박 기간의 입원료 입원환자가 24시간 넘게 외출·외박했는데 그 기간 입원료를 그대로 청구하는 경우입니다.
- 복수면허 의료인 기관의 진찰료 의과·한의과 등 복수면허 의료인이 같은 환자를 같은 날 진료하고 진찰료를 각각 청구하는 경우입니다.
- 건강검진 당일 진찰료 건강검진을 한 날 같은 기관에서 진료하고 진찰료를 그대로 청구하는 경우입니다.
- 가정간호 방문 후 진찰료 가정간호로 방문한 환자에 대해 산정 기준에 맞지 않게 진찰료를 청구하는 경우입니다.
- 만성질환관리료 산정 요건 대상 질환·주상병·산정 횟수 등 요건을 갖추지 않았는데 만성질환관리료를 청구하는 경우입니다.
- 처방전 대리수령 요건 미비 대리수령할 수 있는 사람·사유와 구비서류를 확인하지 않고 처방전을 내주고 진찰료를 청구하는 경우입니다.
- 장기요양 소견서용 진찰을 급여로 청구 장기요양 등급 신청에 쓰는 의사소견서를 발급하려고 한 진찰·검사 비용을 요양(의료)급여로 청구하는 경우입니다.
- 입원 기간 구간별 수가 착오 입원 일수 구간에 따라 달라지는 입원료를 실제 누적 일수와 다른 구간으로 산정하는 경우입니다.
- 협의진찰료 산정 기준 입원 중 다른 진료과 협의진찰을 기준 횟수나 요건과 다르게 산정하는 경우입니다.
- 입원환자 안전관리료 환자안전 전담인력이나 위원회 요건을 갖추지 못했는데 입원환자 안전관리료를 산정하는 경우입니다.
검사료
마취·신경차단술
이학요법
정신요법
주사
처치·수술
- 하기도 증기흡입치료 산정 기준 급여기준 대상이 아니거나 다른 흡입치료를 했는데 하기도 증기흡입치료를 청구하는 경우입니다.
- 실제 수술과 다른 수술로 청구 시행한 수술보다 점수가 높은 다른 수술이나 재료로 청구하는 경우입니다.
- 검진 중 발견한 용종 제거 등 당일 추가 시술 건강검진 내시경 중 이상 소견으로 시술을 추가하고 산정 방법과 다르게 청구하는 경우입니다.
- 혈액투석 야간·공휴 가산 가산 요건에 맞지 않는 시간의 투석에 야간·공휴 가산을 청구하는 경우입니다.
- 약 도포를 인·후두 소작술로 청구 약제를 바르는 도포 처치를 인·후두 소작술로 청구하는 경우입니다.
- 처치·수술 동시 시행 산정 여러 처치·수술을 함께 했을 때 산정 방법(주된 수술 기준, 포함 항목)을 지키지 않고 각각 전부 청구하는 경우입니다.
치과
한방
약제·치료재료
약국
요양기관 밖 진료
대체청구
대체청구
- 한방: 다른 시술로 바꿔 청구 실제 시술과 다른(점수가 높은) 한방 시술로 바꿔 청구하는 경우입니다.
- 다른 검사로 바꿔 청구 시행한 검사가 아닌 다른 검사 항목으로 청구하는 경우입니다.
- 다른 약으로 바꿔 청구 실제 투여한 약과 다른 약(대개 더 비싼 약)으로 청구하는 경우입니다.
- 약국: 대체조제 후 처방약으로 청구 처방약 대신 다른 약으로 대체조제하고 처방약으로 청구하거나 통보 절차를 지키지 않는 경우입니다.
- 한약제 바꿔 청구 실제 사용한 한약제와 다른 약제로 청구하는 경우입니다.
- 다른 마취로 바꿔 청구 실제 마취 방법과 다른(점수가 높은) 마취로 청구하는 경우입니다.
본인부담금 과다징수
본인부담 과다징수
- 급여 약값을 환자에게 따로 받음 급여 의약품 비용을 비급여로 받거나, 정해진 본인부담보다 많이 받는 경우입니다.
- 수가에 정해진 검사료를 별도 징수 수가가 정해진 검사를 비급여로 받거나 정해진 금액보다 많이 받는 경우입니다.
- 특수영상진단료 과다 징수 CT·MRI 등 특수영상진단료를 정해진 금액보다 많이 받거나 급여 대상을 비급여로 받는 경우입니다.
- 물리치료 등 행위료를 기준액보다 많이 징수 수가가 정해진 물리치료 등을 기준액보다 많이 받거나 비급여로 받는 경우입니다.
- 치료재료대 별도 징수 행위료에 포함되거나 급여인 치료재료를 환자에게 따로 받는 경우입니다.
- 일반병상을 상급병실로 바꿔 병실료 징수 일반병상으로 신고한 병상을 상급병실로 운영해 병실료 차액을 받는 경우입니다.
- 결정 전 신의료기술 비용 징수 신의료기술 결정 신청 없이 새 시술을 하고 비용을 임의로 받는 경우입니다.
- 치과: 특수영상진단료 과다 징수 치과 특수영상진단을 정해진 금액보다 많이 받는 경우입니다.
- 정신요법료 본인부담 과다 징수 정신요법료 본인부담을 정해진 비율보다 많이 받는 경우입니다.
- 치과 수술 중 검사·재료대 과다 징수 치과 수술에 포함되는 검사나 재료를 따로 받는 경우입니다.
- 수가에 포함된 행위를 따로 징수 다른 행위의 수가에 포함되어 따로 받을 수 없는 행위·재료 비용을 환자에게 받는 경우입니다.
기타 부당청구
인력: 의사
- 전문의 요건을 못 갖춘 종별가산 종합병원 필수 진료과 전문의 요건을 갖추지 못했는데 종합병원 종별가산율로 청구하는 경우입니다.
- 판독 전문의 근무 없이 판독 가산 영상의학과 전문의가 실제로 근무·판독하지 않았는데 판독 가산을 청구하는 경우입니다.
- MRI·Full PACS 인력 요건 특수의료장비 운용 인력이나 Full PACS 요건을 갖추지 못했는데 해당 비용을 청구하는 경우입니다.
- 재활의학과 전문의 없이 전문재활치료료 재활의학과 전문의가 상근하지 않는데 전문재활치료료를 청구하는 경우입니다.
- 요양병원 의사인력 입원료 차등제 요양병원 의사 수를 실제 근무와 다르게 신고해 높은 입원료 등급을 받는 경우입니다.
인력: 간호
인력: 영양·조리·물리치료
출처: 건강보험심사평가원 「2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집」, 「2023년 요양급여 청구 부당사례 모음집」, 「2021년 의료급여 청구 부당사례 모음집」(공공누리 제4유형(출처표시·상업적 이용금지·변경금지)). 이 페이지의 제목과 설명은 법령·고시를 근거로 The-Simsa가 새로 쓴 것이며, 사례 원문은 심평원 전자자료에서 확인하세요. 법령·기준 변경이나 처분·소송 결과에 따라 부당 여부가 달라질 수 있습니다.