주의를 요하는 업무
현지조사에서 부당청구로 확인된 유형을 업무별로 정리했습니다. 사례 원문은 심평원 책자의 해당 쪽으로 연결됩니다.
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산정기준 위반청구
진찰료·입원료
- 진찰 없이 물리치료·주사만 받은 날의 재진 진찰료 미리 처방해 둔 물리치료·주사만 받고 의사 진찰이 없던 날에 재진 진찰료를 그대로 청구하는 경우입니다.
- 가족이 대신 와서 약·처방전만 받은 날의 진찰료 환자 본인은 오지 않고 가족이 약을 받거나 처방전만 발급받았는데 재진 진찰료 전액을 청구하는 경우입니다.
- 촉탁의 진료 후 진찰료 장기요양시설의 촉탁의(계약의사)로 시설에서 진료하고 소속 요양기관에서 진찰료를 청구하는 경우입니다.
- 24시간 넘는 외출·외박 기간의 입원료 입원환자가 24시간 넘게 외출·외박했는데 그 기간 입원료를 그대로 청구하는 경우입니다.
- 복수면허 의료인 기관의 진찰료 의과·한의과 등 복수면허 의료인이 같은 환자를 같은 날 진료하고 진찰료를 각각 청구하는 경우입니다.
- 건강검진 당일 진찰료 건강검진을 한 날 같은 기관에서 진료하고 진찰료를 그대로 청구하는 경우입니다.
- 가정간호 방문 후 진찰료 가정간호로 방문한 환자에 대해 산정 기준에 맞지 않게 진찰료를 청구하는 경우입니다.
- 만성질환관리료 산정 요건 대상 질환·주상병·산정 횟수 등 요건을 갖추지 않았는데 만성질환관리료를 청구하는 경우입니다.
- 처방전 대리수령 요건 미비 대리수령할 수 있는 사람·사유와 구비서류를 확인하지 않고 처방전을 내주고 진찰료를 청구하는 경우입니다.
- 장기요양 소견서용 진찰을 급여로 청구 장기요양 등급 신청에 쓰는 의사소견서를 발급하려고 한 진찰·검사 비용을 요양(의료)급여로 청구하는 경우입니다.
- 입원 기간 구간별 수가 착오 입원 일수 구간에 따라 달라지는 입원료를 실제 누적 일수와 다른 구간으로 산정하는 경우입니다.
- 협의진찰료 산정 기준 입원 중 다른 진료과 협의진찰을 기준 횟수나 요건과 다르게 산정하는 경우입니다.
- 입원환자 안전관리료 환자안전 전담인력이나 위원회 요건을 갖추지 못했는데 입원환자 안전관리료를 산정하는 경우입니다.
검사료
마취·신경차단술
이학요법
정신요법
주사
처치·수술
- 하기도 증기흡입치료 산정 기준 급여기준 대상이 아니거나 다른 흡입치료를 했는데 하기도 증기흡입치료를 청구하는 경우입니다.
- 실제 수술과 다른 수술로 청구 시행한 수술보다 점수가 높은 다른 수술이나 재료로 청구하는 경우입니다.
- 검진 중 발견한 용종 제거 등 당일 추가 시술 건강검진 내시경 중 이상 소견으로 시술을 추가하고 산정 방법과 다르게 청구하는 경우입니다.
- 혈액투석 야간·공휴 가산 가산 요건에 맞지 않는 시간의 투석에 야간·공휴 가산을 청구하는 경우입니다.
- 약 도포를 인·후두 소작술로 청구 약제를 바르는 도포 처치를 인·후두 소작술로 청구하는 경우입니다.
- 처치·수술 동시 시행 산정 여러 처치·수술을 함께 했을 때 산정 방법(주된 수술 기준, 포함 항목)을 지키지 않고 각각 전부 청구하는 경우입니다.
치과
한방
약제·치료재료
약국
요양기관 밖 진료
출처: 건강보험심사평가원 「2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집」, 「2023년 요양급여 청구 부당사례 모음집」, 「2021년 의료급여 청구 부당사례 모음집」(공공누리 제4유형(출처표시·상업적 이용금지·변경금지)). 이 페이지의 제목과 설명은 법령·고시를 근거로 The-Simsa가 새로 쓴 것이며, 사례 원문은 심평원 전자자료에서 확인하세요. 법령·기준 변경이나 처분·소송 결과에 따라 부당 여부가 달라질 수 있습니다.