한의과일부 인정 입원 · 2022-06-10 심의 추간판장애로 길게 한 입원 증상 기록이 부족하고 MRI 소견이 가벼우면 입원 연장이 필요하다고 보지 않아, 급성기 관찰을 위한 수상 1주까지만 입원을 인정하고 이후는 외래로 조정했습니다. 책자 81쪽에서 결정 원문 보기 ↗

한의과외래 조정 입원 · 2022-08-25 심의 가벼운 상병으로 며칠 뒤에 한 입원 수상 4일째 입원했는데 심한 통증이나 늦게 입원한 사유가 기록되지 않으면 전체를 외래로 조정했습니다. 뇌진탕 증상과 처치가 구체적으로 기록된 건은 입원을 모두 인정했습니다. 책자 79쪽에서 결정 원문 보기 ↗

한의과외래 조정 입원 · 2023-04-10 심의 한의원 입원의 적정성(관리 체계) 환자 상태 변화나 응급 상황에 바로 대처할 인력·구조가 없고 입원이 필요한 임상 소견이 기록되지 않은 한의원 입원료는 모두 외래로 조정했습니다. 같은 사례가 책자 의과 편에도 실려 있습니다. 책자 80쪽에서 결정 원문 보기 ↗

한의과일부 인정 입원 · 2022-08-25 심의 가벼운 상병으로 한 입원 두통·어지럼 관찰이 필요했던 소아는 입원 3일까지, 심한 통증 기록이 없는 다른 건은 수상 5일까지만 인정하고 나머지는 외래로 조정했습니다. 책자 82쪽에서 결정 원문 보기 ↗

자동차보험·산재 기준 20건

자동차보험제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법 > 제6조(진료수가 인정 제외대상)이름 '입원료'

제6조(진료수가 인정 제외대상) ① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불 구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상("합병증"을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.3. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실료(6인실 이상 입원료와의 차액) 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 호에서 같다)의 2∼3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금(상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원의 2∼3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 본인일부부담금 산정기준은 별표 3에 따른다)에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다.가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때나. 일반병실이 없어 부득이하게 병원급 이상 의료기관의 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 다만, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 6인실 이상 입원료만 지급하고 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.다. <삭제>4. 교통사고환자가 제12조제1항에 따른 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 다만, 퇴원 또는 전원 지시에 따라 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하여 발생한 진료비는 그러하지 아니하다.② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

자동차보험제3장 진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등 > 제9조(진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등)이름 '입원료'

제9조(진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등) ① 「자동차손해배상 보장법 시행규칙」제6조의2 및 제6조의3에 따른 진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등은 국토교통부장관이 정하여 고시하는「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」을 따른다.② 의료기관이 제1항에 따라 진료수가를 청구할 때에는 반드시 해당 교통사고환자에 대한 진료기록부 등의 기록내용에 근거하여 청구서 등을 작성하여야 한다.③ 의료기관이 제1항에 따라 다음 각 호의 진료수가를 청구할 때에는 그 내용ㆍ근거 및 진료비용을 객관적으로 알 수 있도록 소명하여야 한다. 이 경우 그 소명이 없거나, 소명된 내용ㆍ근거 및 진료비용이 객관적으로 인정될 수 없는 부분의 진료비는 교통사고환자 진료비의 인정범위에서 제외된다.1. 제6조제1항 각 호의 단서에 해당하는 진료비2. 별표 1에 명시된 진료항목(종별가산율 및 입원료는 제외한다)에 대한 진료비중 건강보험기준을 초과하는 진료비

자동차보험[별표 1] 건강보험기준과 달리 적용하는 사항이름 '입원료'

[별표 1] 건강보험기준과 달리 적용하는 사항 대분류 제1장기본진료료건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 [입원료]「건강보험 행위 급여·비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2.입원료 등 라. (5) 및 (6)을 다음과 같이 한다. 1. 상급종합병원과 종합병원을 제외한 의료기관의 입원료(가-2)는 입원 51일째부터 150일까지는 해당 점수의 90%를 산정하고(산정코드 첫 번째 자리에 ‘8’로 기재), 입원 151일째부터 해당 점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 ‘9’로 기재), 2. 종합병원의 입원료(가-2)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의…

산재보험제5조(비급여대상)이름 '집중치료실'

제5조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다.1. 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약2. 제2조 및 제3조제1항의 규정에서 정하지 않은 요양급여3. 상급병실 사용료. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.<개정 2025.12.31.>가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실(1인실)을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실(1인실) 사용 중 1인실을 제외한 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정하며, 특실을 이용한 경우에는 상급병실(1인실) 비용으로 인정한다.나. 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실ㆍ격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우

산재보험[별표 2] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 > 제4절 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료 등 > [산정지침]이름 '급성기'

1. 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료 등은 같은 부위에 대해 각각 한 번만 인정하며 의료기관 종별 행위가산은 적용하지 않는다. 2. 자기유래피부각질세포(홀로덤, 케라힐)는 급성기 화상환자로서 화상의 범위가 신체표면의 40% 이상이고 3도 화상의 범위가 신체표면의 30% 이상으로 사용가능한 자기 피부가 부족한 경우에 인정하되, 상처치유를 위한 드레싱용으로는 인정하지 않는다. 이 경우, 자기유래피부각질세포를 사용한 피부이식술은 자기유래배양피부이식술로 산정하며 동시에 여러 부위에 수술을 시행하는 경우에는 보건복지부장관이 고시하는 "식피술 수가산정방법"에 따라 그 비용을 산정한다. 3. Versajet(변연절제용 Hydrosurgery System)은 화상치료를 위한 수술시 사용하는 경우 산정하며, 수술 당 1개 인정한다.

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적용 시작	적용 끝	상대가치점수	앞 판 대비
2026-01-01	현재	822.43

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출처: 심평원 수가·급여기준(공공데이터포털·보험인정기준), 「요양급여비용 청구 부당사례」 주제, 심평원 「2026년 자동차보험진료수가 기준 및 심의사례」 색인, 국토교통부·고용노동부 고시. '이름이 비슷한 기준'은 낱말로 찾은 것이라 해당하지 않을 수 있습니다. 참고용이며 최종 판단은 고시 원문을 따릅니다.