의료급여 업무

의료급여는 건강보험과 절차·본인부담·수가가 달라 접수와 청구에서 자주 헷갈립니다. 심평원 「2026 알기 쉬운 의료급여제도」을 바탕으로 실무에서 많이 찾는 것만 정리했습니다.

수급권자와 의료급여기관

1종 수급권자: 기초생활수급자 중 근로무능력가구·시설수급자·등록 결핵·희귀·중증난치·중증질환(암, 중증화상) 등록자, 이재민·노숙인 등 타법 적용자 중 근로무능력자, 행려환자
2종 수급권자: 기초생활수급자와 타법 적용자 가운데 1종 기준에 들지 않는 사람(타법 적용자의 1·2종 구분은 2023년 1월 이후 새로 신청한 사람부터)
제1차 의료급여기관: 의원, 보건소·보건지소·보건진료소, 보건의료원, 약국
제2차 의료급여기관: 병원, 종합병원
제3차 의료급여기관: 상급종합병원

3단계 절차와 의료급여의뢰서

절차 흐름도로 보기 — 그림과 상황별 따라가기로 익히기(처음 맡은 분께 추천)

1차 의원·보건기관
2차 병원·종합병원
3차 상급종합병원

의료급여는 먼저 제1차 의료급여기관에 신청합니다. 건강보험(2단계)과 달리 1차 → 2차 → 3차의 3단계로 진료받습니다.
다른 기관 진료가 필요하면 진료한 의사가 의견을 적은 '의료급여의뢰서'(시행규칙 별지 제3호)를 발급합니다. 요양급여의뢰서나 소견서로 대신할 수 없습니다.
의뢰서는 발급일부터 7일(공휴일 제외) 안에 냅니다. 7일 안에 예약하고 진료 때 내면 예약일을 제출일로 봅니다.
의뢰서는 그 상병의 진료가 끝날 때까지 쓸 수 있습니다. 같은 진료과라도 관련 없는 다른 상병이면 새로 받아야 합니다.
상태가 나아지면 의뢰받은 기관이 '의료급여회송서'로 아래 단계 기관에 돌려보낼 수 있습니다(선택의료급여기관 이용자는 제외).
절차를 지키지 않고(의뢰서 없이) 이용하면 진료비 전액을 환자가 냅니다. 요양병원 입원 중 의뢰서 없이 다른 기관을 이용해도 전액 본인부담입니다.

의뢰서 없이 2차·3차에 바로 신청할 수 있는 경우

응급환자
분만
고시된 결핵·희귀난치성·중증질환자(그 질환 외 진료도 포함)
그 의료급여기관 직원이 자기 기관에서 진료받는 경우
등록 장애인의 장애인 보조기기 지급, 장애인구강진료센터 진료
감염병 확산 등 긴급한 사유(복지부 고시)
국가건강검진 후 결핵 확진검사

의뢰서 없이 2차에 신청할 수 있는 경우

재활의학과의 작업치료·운동치료 등 재활치료
한센병 환자
등록 장애인(선택의료급여기관 대상자는 제외)
섬·벽지 지역 수급권자
상이등급을 받은 사람
15세 이하 아동

본인부담

기본 본인부담 책자 8쪽 ↗

구분	1차(의원 등)	2차(병원·종합병원)	3차(상급종합병원)	약국	CT·MRI·PET 등
1종 입원	없음	없음	없음	—	없음
1종 외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원	5%
2종 입원	10%	10%	10%	—	10%
2종 외래	1,000원	15%	15%	500원	15%

상급종합병원·종합병원 처방의 경증질환 약국 약제비는 3%(500원 미만이면 500원)입니다.
비급여는 전액, 선별급여는 항목별 30~90%를 냅니다.
선택의료급여기관 연장승인을 신청하지 않았거나 승인받지 못하면 입원 20%, 외래·약국 30%입니다.
2026년부터 연간 외래 이용이 365회를 넘으면 본인부담률 30%를 적용합니다.

따로 정한 본인부담률 책자 9쪽 ↗

항목	본인부담
입원 식대	20% · 중증질환(합병증 포함) 5% · 행려환자, 자연분만, 6세 미만 면제
2·3인실 입원료	상급종합병원 50%·40% · 종합병원·병원·정신병원·한방병원(치과·요양병원 제외) 40%·30%
65세 이상 틀니·임플란트	1종 5%·10% · 2종 15%·20%
추나요법	디스크·협착증 1종 30%, 2종 40% · 그 밖의 질환 80%
잠복결핵 치료, HIV 감염인의 해당 상병 진료	면제

식대, 2·3인실, 틀니·임플란트, 추나 본인부담은 본인부담 보상제·상한제에 들어가지 않습니다.

2종 수급권자 특례 책자 10쪽 ↗

대상	본인부담
6세 미만 아동 입원	면제(식대 포함)
6~15세 아동 입원	3%(식대는 20%)
1세 미만 외래	1차 면제 · 2·3차 5% · 만성질환은 2차 면제(2차 CT 등 5%)
조산아·저체중출생아(출생 후 5년 4개월까지) 외래	병원급 이상 5% · 1차 CT 등 5%
자연분만·제왕절개 입원	면제
고위험 임신부 입원	5%
임신부(유산·사산 포함) 외래	병원급 이상 5% · 1차 CT 등 5%
치아 홈메우기(18세 이하)	입원 6세 미만 면제, 6~15세 3%, 16~18세 5% · 외래 병원급 이상 5%
조현병 외래	병원급 이상 5%
조현병 외 정신질환 외래	병원급 이상 10%
조현병 등 정신질환자 CT·MRI·PET	2·3차 15%
항정신병 장기지속형 주사제(1·2종)	2%
치매 입원·병원급 이상 외래	5% · 1차 CT 등 5%
고시된 만성질환자 병원급 외래	1,000원
가정간호	10%

본인부담 면제 책자 8쪽 ↗

1종

18세 미만
20세 미만 중·고등학생
임산부
가정간호 대상자
선택의료급여기관 이용자(선택기관 진료)
행려환자
노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인
고시된 결핵·희귀난치성·중증질환자(다른 상병 외래도 면제)

2종

입원: 자연분만, 제왕절개, 6세 미만 아동
외래: 1세 미만 아동(의원급)
뇌혈관·심장질환자의 수술·약제·입원(최대 30일)
중증외상환자의 권역외상센터 입원(최대 30일)

2025~2026년 바뀐 제도

2025-01-01 국가건강검진 뒤 확진검사 본인부담 면제에 우울증·조기정신증 의심을 더했습니다. (의료급여법 시행령 별표1)
2025-03-22 제1·2차 의료급여기관 전체(요양병원 제외)를 노숙인 진료시설로 지정했습니다(2028년 3월 21일까지). (노숙인진료시설 지정 등에 관한 고시 제2025-46호)
2025-07-01 정신과 폐쇄병동 입원 정액수가 12% 가산, 격리보호료 별도 산정을 신설했습니다. (의료급여수가의 기준 및 일반기준 제2025-103호)
2025-10-01 격리보호료를 '정신안정실 관리료'로 이름을 바꾸고, 항정신병 장기지속형 주사제 외래 본인부담을 5%에서 2%로 낮췄습니다. (의료급여수가 기준 제2025-171호, 시행령 별표1)
2025-12-29 급성기 정신질환 집중치료실 입원 정액수가를 신설했습니다. (의료급여수가 기준 제2025-225호)
2026-01-01 정신과 외래 정신요법료를 건강보험과 같게 산정하고, 입원 정액수가의 병원·의원 역전을 없애고, 폐쇄병동 가산을 16%로 올렸습니다. (의료급여수가 기준 제2025-225호)
2026-01-01 국가건강검진 뒤 확진검사 면제에 당뇨병 검사 항목과 이상지질혈증 의심을 더했습니다. (의료급여법 시행령 별표1)
2026-01-01 연간 외래 이용이 365회를 넘으면 본인부담률 30%를 적용합니다(180·240·300회를 넘을 때 안내). (시행규칙 별표1의2, 고시 제2025-248호)
2026-01-01 본인부담금 초과 환급의 계산 기간을 30일에서 한 달 단위로 바꿨습니다. (의료급여법 시행령 제13조제5항)
2026-01-01 조산아 지원 기간을 출생 후 5년에서 5년 4개월로 늘렸습니다. (의료급여법 시행령 별표1)
2026-01-01 치료식·멸균식·분유·산모식·경관영양유동식 식대를 건강보험 의원급과 같게 올렸습니다(일반식 제외). (의료급여수가 기준 제2025-225호)
2026-01-01 응급의료관리료 전액 본인부담 대상을 '응급증상이 아닌 경우'에서 경증·비응급(KTAS 4·5)으로 바꿨습니다. (의료급여법 시행규칙 별표1의2)

의료급여 기준의 개정 연혁은 심평원 급여기준 이력조회의 '의료급여'에서 볼 수 있습니다.

자주 묻는 질문

58개

의료급여기준 Q1

의원(1차)에 입원할 수 있는 경우

분만·수술, 정신질환·한센병·골절로 입원이 불가피한 경우, 입원 중 의료급여로 자격이 바뀐 경우, 말기암 입원에 한합니다. 통원이 불편하거나 간병인이 없다는 이유만으로는 입원시킬 수 없습니다.

근거: 의료급여수가 기준 제5조 · 책자 16쪽 ↗

의료급여기준 Q2

건강보험 산정특례 등록자가 의료급여로 바뀐 경우

상병코드가 같으면 다시 등록하지 않아도 되고, 건강보험 등록일부터 5년간 이어서 적용됩니다.

책자 16쪽 ↗

의료급여기준 Q3

야간 응급실 진료의 의료급여 적용

응급증상이나 그에 준하는 증상으로 진료한 경우만 의료급여가 됩니다. 아니면 전액 본인부담입니다. 응급의료관리료는 KTAS 1~3등급일 때만 의료급여를 적용합니다.

근거: 응급의료법 시행규칙 별표1, 의료급여법 시행규칙 별표1의2 · 책자 16쪽 ↗

의료급여 절차 Q4

요양급여의뢰서·소견서로 의료급여의뢰서를 대신할 수 있는지

안 됩니다. 의료급여법 시행규칙 별지 제3호 서식으로 발급해야 합니다.

근거: 의료급여법 시행규칙 제3조 · 책자 17쪽 ↗

의료급여 절차 Q5

의료급여의뢰서 제출 기한

발급일부터 7일(공휴일 제외) 안에 냅니다. 7일 안에 예약하고 진료 때 내면 예약일을 제출일로 봅니다.

근거: 의료급여법 시행규칙 제3조제4항 · 책자 17쪽 ↗

의료급여 절차 Q6

진료 없이 의뢰서를 팩스로 보내 달라는 요청

의뢰서는 진찰한 의사가 진료 의견을 적어 발급하는 것이므로, 진료를 받은 뒤 발급할 수 있다고 안내합니다.

책자 17쪽 ↗

의료급여 절차 Q7

퇴원 뒤 같은 상병으로 외래 예약 진료

같은 상병의 입원 치료와 이어진 외래라면 의뢰서를 따로 낼 필요가 없습니다.

근거: 행정해석(보관 65730-368호) · 책자 17쪽 ↗

의료급여 절차 Q8

같은 질환으로 3차 기관 재방문

의뢰서는 그 상병의 진료가 끝날 때까지 쓸 수 있으므로 다시 받지 않아도 됩니다.

책자 18쪽 ↗

의료급여 절차 Q9

같은 진료과에서 다른 상병을 진료받을 때

의뢰서의 상병과 관련 없는 질환이면 같은 진료과라도 의뢰서를 다시 내야 합니다.

책자 18쪽 ↗

의료급여 절차 Q10

2차→2차, 3차→2차 전원 때 서류

2차에서 2차로 옮길 때는 의료급여의뢰서, 3차에서 2차로 옮길 때는 의료급여회송서를 냅니다.

책자 18쪽 ↗

의료급여 절차 Q11

3차에서 재활치료 중 2차로 옮길 때

원칙은 회송서가 필요하지만, 재활의학과의 작업·운동치료 같은 전문재활치료라면 절차 예외라 서류 없이 2차에 신청할 수 있습니다.

근거: 의료급여법 시행규칙 제3조제1항제9호 · 책자 18쪽 ↗

의료급여 절차 Q12

요양병원 입원 중 다른 기관 진료

요양병원에서 '입원 중'이라고 적은 의뢰서를 받아 다른 기관 외래를 이용합니다. 의뢰서 없이 이용하면 전액 본인부담입니다.

근거: 의료급여법 시행규칙 별표1의2 · 책자 19쪽 ↗

의료급여 절차 Q13

15세 이하 아동이 의뢰서 없이 2차 방문

절차 예외에 해당해 의뢰서 없이 2차에서 의료급여를 받을 수 있습니다.

근거: 의료급여법 시행규칙 제3조제1항제14호 · 책자 19쪽 ↗

의료급여 절차 Q14

등록 장애인의 2차 진료

의뢰서 없이 2차에서 진료받을 수 있습니다. 다만 선택의료급여기관 대상자라면 선택기관의 의뢰서가 필요합니다.

근거: 의료급여법 시행규칙 제3조제1항제11호 · 책자 19쪽 ↗

의료급여 절차 Q15

희귀질환자가 다른 상병으로 2·3차 진료

고시된 결핵·희귀난치성·중증질환자는 모든 질환에 대해 의뢰서 없이 2·3차에서 진료받을 수 있습니다.

근거: 의료급여법 시행규칙 제3조제1항제3호 · 책자 20쪽 ↗

의료급여 절차 Q16

건강보험으로 3차 입원 중 의료급여로 자격이 바뀐 경우

그 상병 진료가 끝날 때까지는 의뢰서를 다시 받지 않아도 됩니다. 관련 없는 상병은 절차대로 1·2차 의뢰서가 필요합니다.

근거: 행정해석(보관 65730-872호) · 책자 20쪽 ↗

의료급여 절차 Q17

2차에서 국가 암검진 뒤 이상 소견으로 그 병원 진료

검진 의사가 결과서에 2차 진료가 필요하다는 소견을 적었다면 그 결과서를 의뢰서로 갈음해 1차 의뢰서 없이 진료할 수 있습니다.

근거: 행정해석(의급 65730-147호) · 책자 20쪽 ↗

의료급여 절차 Q18

국가건강검진 뒤 확진검사를 2차 검진기관에서 받을 수 있는지

고혈압·당뇨병·결핵·우울증·조기정신증·이상지질혈증 확진검사는 원칙적으로 1차(의원)에서 받습니다. 절차 예외자는 2·3차에서도 됩니다.

근거: 기초의료보장과-107호(2026.1.6.) · 책자 21쪽 ↗

의료급여 절차 Q19

응급증상이면 응급실에서만 의료급여가 되는지

응급환자라면 의뢰서 없이 응급실과 외래 모두 의료급여가 됩니다.

근거: 의료급여법 시행규칙 제3조제1항제1호 · 책자 21쪽 ↗

의료급여 절차 Q20

응급진료 다음 날 외래 재방문

응급진료 바로 다음 날 같은 기관 외래는 절차를 거친 것으로 봅니다. 그 뒤 응급증상이 아닌 재방문은 의뢰서가 필요합니다.

근거: 행정해석(의급 65730-117호) · 책자 21쪽 ↗

의료급여 절차 Q21

의뢰서 없이 2차 응급실을 이용했는데 응급증상이 아닌 경우

단계별 절차 위반으로 응급의료관리료·진찰료·검사비 등 전액을 환자가 냅니다.

근거: 응급의료법 시행규칙 별표1, 의료급여법 시행규칙 별표1의2 · 책자 22쪽 ↗

의료급여 절차 Q22

의뢰서 없이 간 2차에서 받은 의뢰서로 3차 진료

처음부터 절차를 지키지 않았으므로 정당한 절차로 보지 않아 3차 진료도 의료급여가 되지 않습니다(전액 본인부담).

근거: 의료급여법 시행규칙 제19조, 별표1의2 · 책자 22쪽 ↗

선택의료급여기관 Q23

선택기관 대상자가 의뢰서 없이 진료받을 수 있는 경우

응급증상이거나 장애인 보조기기를 받으려는 경우입니다.

근거: 선택의료급여기관 규정 제10조 · 책자 23쪽 ↗

선택의료급여기관 Q24

선택기관(1차)→2차→3차로 이어진 의뢰

단계를 밟아 재의뢰된 것이므로 2차의 의뢰서가 있으면 3차에서 의료급여가 됩니다.

근거: 선택의료급여기관 규정 제6조제2항 · 책자 23쪽 ↗

선택의료급여기관 Q25

선택기관에서 의뢰된 2차 외래 뒤 다른 2차에 입원

선택기관에서 의뢰된 사람은 같은 종별(2차→2차) 재의뢰가 안 되므로 선택기관에서 의뢰서를 다시 받아야 합니다.

근거: 선택의료급여기관 규정 제6조제2항제2호 · 책자 23쪽 ↗

선택의료급여기관 Q26

희귀질환 산정특례자이면서 선택기관이 지정된 경우

선택기관 대상자 절차를 따르므로 선택기관의 의뢰서가 있어야 2차, 이어서 3차 진료가 됩니다.

근거: 선택의료급여기관 규정 제9조 · 책자 24쪽 ↗

선택의료급여기관 Q27

선택기관에서 의뢰받아 다른 기관 진료 때 본인부담

선택기관 진료는 면제지만, 의뢰·재의뢰받은 기관에서는 1,000~2,000원을 냅니다.

근거: 의료급여법 시행령 별표1 · 책자 24쪽 ↗

선택의료급여기관 Q28

진료 중 선택기관이 바뀐 경우

같은 상병은 진료가 끝날 때까지 새 의뢰서 없이 계속 진료받습니다. 다른 상병은 바뀐 선택기관의 의뢰서가 필요합니다.

근거: 2026 의료급여사업안내 · 책자 24쪽 ↗

수가·청구 Q29

의료질평가지원금·전문병원 관리료 산정

의료급여 환자에게는 의료질평가지원금, 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금을 산정할 수 없습니다.

근거: 의료급여수가 기준 제3조제2항 · 책자 25쪽 ↗

수가·청구 Q30

입원 식대 수가가 건강보험과 같은지

의료급여 식대는 종별 구분 없는 항목별 단일 수가이고, 일반식 가산·치료식 영양관리료 같은 가산을 적용하지 않습니다.

근거: 의료급여수가 기준 제12조 · 책자 25쪽 ↗

수가·청구 Q31

진통 목적 파스(외용 소염진통제)

먹는 약을 쓸 수 없는 환자만 의료급여가 됩니다. 먹을 수 있는데 소염진통 목적 외용제를 쓰면 약값 전액을 환자가 냅니다.

책자 25쪽 ↗

수가·청구 Q32

외래 혈액투석 수가

1회당 정액수가(병원급 이상 1,315.22점, 의원 1,168.07점)에 점수당 단가를 곱하고, 혈액투석(O7020)의 재료·약제비와 투석액을 더합니다.

근거: 의료급여수가 기준 제7조 · 책자 26쪽 ↗

수가·청구 Q33

혈액투석 정액수가 밖으로 따로 청구할 수 있는 것

정액에는 진찰·투석 수기·필수 약제(EPO 포함)·검사가 들어 있습니다. 투석용 정맥 카테터·혈관중재시술, 한시 인정 항목, 만성신부전 합병증이 아닌 다른 상병 진료는 행위별로 따로 청구합니다.

근거: 의료급여수가 기준 제7조 · 책자 26쪽 ↗

수가·청구 Q34

요양병원 입원 중인 산정특례자를 해당 상병으로 의뢰

암·중증화상·고시 희귀난치성 산정특례자는 의뢰받은 기관에서 청구합니다(의료급여는 조현병·치매를 산정특례에서 뺍니다).

근거: 기초의료보장과-7894호 · 책자 26쪽 ↗

정신질환 Q35

정신건강의학과 입원·외래 수가 체계

입원은 기관 인력 등급(G1~G5)에 따른 1일당 정액수가, 외래는 건강보험과 같은 행위별 수가입니다.

근거: 의료급여수가 기준 제9~11조 · 책자 27쪽 ↗

정신질환 Q36

정신과 입원 정액수가 밖으로 따로 청구할 수 있는 것

약품비, 퇴원 투약, 마약류 관리료, 입원환자 안전관리료, 식대, 정신요법료, 정신안정실 관리료, 한시 인정 항목은 행위별로 따로 산정합니다.

근거: 의료급여수가 기준 제9조 · 책자 27쪽 ↗

정신질환 Q37

정신과 입원 환자를 다른 기관 외래(내과 등)로 의뢰

그 기관에서 치료가 어려워 의뢰했다면 의뢰받은 기관이 행위별 외래수가로 청구하고, 본인부담은 입원 본인부담률을 적용합니다.

근거: 의료급여수가 기준 별표1 · 책자 27쪽 ↗

정신질환 Q38

정신과 입원 식대 본인부담

식대가 정액에서 분리되어 다른 진료과와 같이 20%(중증질환 5%, 행려·자연분만·6세 미만 면제)를 냅니다.

근거: 의료급여수가 기준 제23조제1항 · 책자 28쪽 ↗

정신질환 Q39

치료입원확인료·치료입원확인관리료

건강보험과 같은 코드로 의료급여 정액명세서에 따로 산정할 수 있습니다.

근거: 2인 의사 입원진단 수가시범사업 지침 · 책자 28쪽 ↗

정신질환 Q40

정신질환 정액 입원일수 계산

1일당으로 산정하고, 입원 첫날과 퇴원일은 시간에 상관없이 각각 1일로 셉니다.

근거: 행정해석(보관65730-25호) · 책자 28쪽 ↗

정신질환 Q41

퇴원 30일 안에 재입원했을 때 체감제

종전 입원기간을 합산해 적용합니다. 30일은 퇴원 다음 날부터 셉니다.

근거: 의료급여수가 기준 제11조제2항 · 책자 28쪽 ↗

정신질환 Q42

정신과 외래 원외처방

2018년 8월부터 원외처방이 원칙입니다. 자신이나 남을 해칠 우려가 있는 조현병·조울증 환자 등은 원내 조제가 가능합니다.

근거: 의료급여수가 기준(고시 제2018-143호), 약사법 제23조 · 책자 29쪽 ↗

정신질환 Q43

시설·장비 기준을 지키지 않은 정신의료기관의 등급

인력으로 산정한 등급에서 한 등급 낮춰 적용합니다(G5는 그대로 G5).

근거: 의료급여수가 기준(고시 제2021-210호) · 책자 29쪽 ↗

본인부담 Q44

건강보험 산정특례가 의료급여에도 같은지

정신질환과 치매를 빼고는 건강보험과 같이 적용합니다.

근거: 의료급여수가 기준 별표2 · 책자 30쪽 ↗

본인부담 Q45

등록 희귀질환자의 다른 상병 외래

고시된 결핵·희귀난치성·중증질환자는 다른 상병 외래도 본인부담이 면제됩니다.

근거: 의료급여법 시행령 별표1 제1호다목 · 책자 30쪽 ↗

본인부담 Q46

계약의사가 사회복지시설 입소자를 진료한 경우

건강보험과 같은 수가를 산정하고, 본인부담은 1·2종 모두 1,000~1,500원입니다(1종 외래 면제자는 면제).

근거: 의료급여수가 기준 제17조의5 · 책자 30쪽 ↗

본인부담 Q47

선별급여 본인부담

건강보험과 같이 30~90%입니다.

근거: 의료급여수가 기준 제23조의2 · 책자 30쪽 ↗

본인부담 Q48

65세 이상 틀니

1종 5%, 2종 15%입니다.

근거: 의료급여법 시행령 별표1 · 책자 31쪽 ↗

본인부담 Q49

65세 이상 치과 임플란트

1종 10%, 2종 20%입니다.

근거: 의료급여법 시행령 별표1 · 책자 31쪽 ↗

본인부담 Q50

입원 식대 본인부담률

20%입니다. 중증질환자의 해당 질환 진료는 5%, 행려환자·자연분만·6세 미만은 면제입니다.

근거: 의료급여법 시행규칙 별표1의2, 의료급여수가 기준 제23조 · 책자 31쪽 ↗

본인부담 Q51

2종 15세 이하 아동 입원

6세 미만은 식대까지 면제, 6~15세는 입원 3%에 식대 20%입니다.

근거: 의료급여법 시행령 별표1 제2호 · 책자 31쪽 ↗

본인부담 Q52

2종 18세 이하 입원 중 치아 홈메우기

6세 미만 면제, 6~15세 전체 3%, 16~18세는 홈메우기 비용만 5%입니다.

근거: 의료급여법 시행령 별표1 제2호 · 책자 32쪽 ↗

본인부담 Q53

본인부담 보상제·상한제에서 빠지는 것

비급여, 전액 본인부담 진료비, 65세 이상 틀니·임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법, 연장승인 미신청 등에 따른 본인부담은 보상하지 않습니다.

책자 32쪽 ↗

경증질환 약제비 차등제 Q54

건강보험 경증질환 약제비 차등제와의 차이

대상 질환은 같지만, 의료급여는 상급종합·종합병원 모두 약국 비용의 3%(500원 미만은 500원)이고, 본인부담 면제자와 종합병원급 이상을 선택기관으로 지정해 그 병원에서 처방받는 경우는 제외합니다.

근거: 본인일부부담금 산정특례 기준 별표6 · 책자 33쪽 ↗

경증질환 약제비 차등제 Q55

경증질환으로 상급종합·종합병원 외래 때 병원 본인부담

병원 진료비 본인부담은 그대로입니다(1종 1,500~2,000원, 2종 15%). 차등은 약국 약값에만 적용됩니다.

책자 33쪽 ↗

경증질환 약제비 차등제 Q56

경증질환과 다른 질환을 함께 진료받은 경우 약값

같은 의사에게 받고 경증질환이 주상병이면 약값의 3%, 진료과가 다르면 일반 질병 처방전은 500원, 경증질환 처방은 3%를 냅니다.

책자 34쪽 ↗

경증질환 약제비 차등제 Q57

나중에 다른 질병으로 확진되면 환급되는지

소급하지 않으므로 환급되지 않습니다.

책자 34쪽 ↗

경증질환 약제비 차등제 Q58

차등제의 예외

인슐린 투여 중인 당뇨병, 일부 상병의 6세 미만 소아, 의원 의뢰서를 가지고 종합병원에서 진료받는 경우(의뢰서 90일 한도)는 차등을 적용하지 않습니다.

책자 34쪽 ↗