급여기준
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진료내역 참조, 대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부 ■ 심의내용 - 심의대상 대동맥판막성형술은 표준적으로 인용되는 전문분야 교과서 및 국제적인 가이드라인(ACC/AHA)에 의하면, 대동맥 판막에 대한 수술치료는 중증 대동맥폐쇄부전에서는 ①증상(호흡곤란, 흉통 등)이 발생하거나 ②좌심실 구혈률(Ejection Fraction)이 50% 미만이거나 ③좌심실이 심하게 확장된 경우 등에 실시하도록 되어 있고, 중증 대동맥협착증에서는 ①증상(호흡곤란,… 기존 만성B형간염치료제에서 내성이 확인되지 않은 경우에 테노포비어 경구제(품명: 비리어드정)로 교체 시 인정여부에 대하여 ■ 심의내용 및 결정사항 ○ Tenofovir 경구제(품명: 비리어드정)는 고시 제2012-173호(’13.1.1.)에 의거, 초치료 및 내성 발현 시 요양급여를 인정하고 있음. ○ 비리어드정 등재 이후, 기존 약제에 내성이 확인되지 않은 경우에 비리어드정으로 교체 투여에 대한 질의가 있어 허가사항, 관련 학회의견, 교과서, 임상진료지침 및 임상연구논문 등을 참조하여 논의한 결과, - 비리어… 진료내역 참조, Hybrid NOTES(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) 시행 후 산정한 수술료 및 재료대 등 인정여부(2사례) ■ 청구내역 및 수술기록지 1) A 사례(남/66세) 【 청구내역 】 ○ 상병명 : 상세불명의 위의 악성 신생물 ○ 주요청구내역 자765다(QZ933) 내시경적 상부소화관 종양수술-점막하 박리 절제술 1*1 자259라(2) 위아전절제술-설상절제-림프절 청소를 포함하지 않는 것[외과전문의] 1*1 ※ SCLEROTHERAPY NEEDLE 1개, DUAL KNIFE 1개, INSULATED SA… 미주신경자극기의 전기자극기(Pulse Generator) 교환 수기료 산정방법 ※ 「자-473-2 미주신경자극기 교환술」관련 수가항목이 신설(2020.10.1.) 되었음을 알려드립니다. ※ ■ 청구내역 (남/13세) ○ 상병명: 난치성 간질을 동반한 복합부분발작을 동반한 국소화관련(초점성)(부분적) 증상성 간질 및 간질성 증후군(G4021) ○ 주요 청구내역 자473-1라 두개강내 신경자극기 설치교환 및 제거술 - 전기자극기교환(S0474) 1*1*1 ■ 진료내역 ○ … 진료내역 참조, 위 절제술 또는 직장 및 에스장절제술과 동시 산정된 자281 장관유착박리술 요양급여 인정여부(4사례) ■ 청구내역 ○ 상병명: 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기 ○ 주요 청구내역 자259나(1) 위아전절제술(원위부절제)-림프절청소를 포함하는 것[외과전문의] 1*1 자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술] 1*1 ■ 진료내역(수술기록) ○ 수술전·후 진단명: Early gastric cancer(EGC) ○ 수술명: Radical Subtotal gastrectomy Billroth… 진료내역 참조, 악성림프종 또는 폐암에 토르소 촬영 후 추가 촬영한 하지 또는 뇌 양전자단층촬영(PET) 요양급여 인정여부(3사례) …핵 및 호흡기학회, 호흡기학, 2007년 ○ 핵의학 제3판, 고려의학, 2008년 제6장 종양학 ○ NUCLEAR MEDICINE in clinical diagnosis and treatment. 3rd edition. 2004 ○ SNMMI(Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging) Procedure Guideline for Tumor Ima… 두경부암(혓바닥, 비인두, 입의 악성신생물)에 토르소촬영 후 두부 및 경부에 추가촬영한 양전자단층촬영(PET) 요양급여 인정여부(5사례) ■ 청구내역 ○ 상병 A사례(남/53세): 혓바닥의 악성 신생물 B사례(남/66세): 상세불명의 비인두의 악성 신생물 C사례(여/51세): 상세불명의 비인두의 악성 신생물 D사례(여/40세): 상세불명의 입의 악성 신생물, 혀 가장자리의 악성 신생물 E사례(남/77세): 성문상의 악성 신생물 ○ 주요 청구 내역(공통) 다335가 양전자단층촬영-토르소 (HZ331) 1*1 다335주1 양전자단… 완전방실차단, 심실성 빈맥에 실시한 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 인정여부 ■ 청구내역 (여/86세) ○ 상병: 심실성 빈맥, 상세불명의 고혈압, 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매, 완전방실차단, 저칼륨혈증 알부민의 이상, 상세불명의 철결핍빈혈, 욕창궤양 및 압박부위 제2단계 ○ 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1X1 (2012.3.20.시행) TELIGEN DR 4-SITE 전규격 (G8302117) 1X1 EN… 진료내역 참조 다종의 항체 검사 요양급여 인정여부(3사례) ■ 청구사례 ○상병명: 상세불명의 다발관절증, 상세불명의 전신성 홍반루푸스 ○주요청구내역 : 너443사 항 ENA항체(항 중심체항체) 1X1 너443마 항 ENA항체(항 Scl-70항체) 1X2 너443라 항 ENA항체(항 SS-B(La)항체) 1X2 너443다 항 ENA항체(항 SS-A(Ro)항체) 1X2 너443가 항 ENA항체(항 Sm항체) 1X1 ○상병명: 상세불명의 다발관절증, 섬유… 심실성빈맥, 협심증, 완전방실차단 등에 시행한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 및 치료재료 요양급여 인정여부 ■ 청구내역 (여/72세) ○ 상병: 심실성 빈맥, 기타 형태의 협심증, 상세불명의 두드러기, 혼합성 고지질혈증, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 완전방실차단, 상세불명의 고혈압 ○ 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 1*1 PROTECTA XT-DR 전규격 1*1 QUATTRO SECURE 전규격 1*1 ■ 참고 ○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여… 비(非) 심장수술 전 시행한 다329나 심근 단일광자전산화단층촬영(Myocardial SPECT) 요양급여 인정여부(3사례) ■ 청구내역 ○ 상병명: 간세포 암종 ○ 주요 청구내역 다329나(1) 심근 단일광자전산화단층촬영-안정상태[정량분석,핵의학과등전문의판독] 1*1 다329나(3) 심근 단일광자전산화단층촬영-약물부하[정량분석,핵의학과등전문의판독] 1*1 212 데노신주사(adenosine) 1*1 431 다이이치염화탈륨(201Tl)주(thallium chloride(Tl-201)) 3*1 다3절주5 영상저장및전… 진료내역 참조 신증후군 등 상병에 투여한 알부민주 인정여부 ■ 청구내역(여/60세) ○ 상병명: 상세불명의 신증후군, 상세불명의 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병, 상세불명의 갑상선기능저하증 등 ○ 입원일수: 30일(2011.6.1.~ 6.30.) ○ 주요 청구내역 [주사료] 라식스주사(푸로세미드)(furosemide) 1X7 알부민20%주100밀리리터(사람혈청알부민)(serum albumin, human) 1X3 [투약료] 알닥톤필… 인공소생술로 성공한 심장정지, 심실세동에 실시한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 요양급여 인정여부 ■ 참고 ○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 ○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준 (보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29. 시행) ○ Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Chapter… 상세불명의 심장정지, 심실성 빈맥에 실시한 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 요양급여 인정여부 ■ 청구내역(여/83세) ○ 상병: 상세불명의 심장정지, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 고지질혈증, 상세불명의 고혈압, 상세불명의 급성 췌장염, 심실성 빈맥 등 ○ 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 1*1 (2011.8.10. 시행) VIRTUOSO DR 전규격 1*1 QUATTRO SECURE 전규격 1*1 CAPSURE LEA… 혈전성 약물방출미세구의 인정기준 혈전성 약물방출미세구는 과혈관화된 악성종양(간세포암)에 공급되는 혈액을 막고, 종양에 국소적이고 통제적인 방법으로 지속적인 용량의 약물(항암제)을 전달하기 위하여 사용하는 혈관색전재료로서 다음과 같이 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 : 아래의 조건을 모두 충족한 간세포암 (1) 65세 이상의 고령환자 (2) 종양의 크기가 10cm 이하인 경우 (3) 경피적 동맥화학 색전술(TACE : T… 크론병에 13개월만에 재투여한 레미케이드주(성분명: infliximab) 인정여부 ■ 청구내역 (남/18세) ○ 상병명: 기타 크론병 ○ 주요청구내역 [주사료] 439 레미케이드주사100mg (infliximab) 4*1 ■ 진료내역 ○ 외래기록지 2009.9.30. S) 금일 레미케이드 #3 perianal abscess → discharge 여전히 있지만 양은 많이 줄었다. A) CD, perianal fistula P) 8주 뒤에 레미케이드 4번째 투여 고려 2010… 심실세동, 변이형 협심증(의증)에 실시한 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 및 치료재료 요양급여 인정여부 ■ 청구내역(여/47세) ○ 상병명: 심실세동, 상세불명의 고혈압, 상세불명의 고지질혈증 ○ 주요 청구내역 자200-2가 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1 CURRENT DR 전규격 (G8302321) 1*1 DURATA OPTIM 전규격 (G8401221) 1*1 ■ 참고 ○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 … 브루가다 증후군(Brugada syndrome)에 실시한 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 및 치료재료 요양급여 인정여부 ■ 청구내역(남/42세) ○ 상병명: 심실 잔떨림 및 된떨림, 현기 및 어지러움, 식도염을 동반하지 않은 위-식도 역류질환, 기타 및 상세불명의 우각 차단 ○ 주요 청구 내역 자200-2가 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1 VIRTUOSO DR 전규격 (G8302203) 1*1 CAPSURE LEAD 전규격 (G8101003) 1*1 QUATTRO SECURE… 뇌경색증 상병에 MRI 촬영 당일 시행한 Brain CT 요양급여 인정여부 ■ 청구내역(남/74세) ○ 상병명: 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌중풍의 후유증 ○ 내원일수: 1일(외래 재진) ○ 주요 청구내역 다245가(1) 일반전산화단층영상진단-두부-조영제를사용하지않는 경우 1*1 다246가(7)(가)2) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-조영제주입전ㆍ후 촬영판독 1*1 다246가(1)(가)1) 기본자기공명영상진단-뇌ㆍ해마-뇌-일반 0.5*1 다246가(7)(… 간질지속상태에 투여된 고용량 pentobarbital sodium(품명: 엔토발주) 요양급여 인정여부 ■ 청구내역(여/28세) ○ 상병명: 기타 간질 지속상태, 상세 불명의 급성신부전, 헤르페스바이러스뇌염, 기타 세균폐렴, 상세불명의 패혈증 ○ 주요 청구내역 [투약 및 처방전료] 113 토파맥스정100밀리그람(토피라메이트) 1*1, 2*2,4*6 113 트리렙탈현탁액6%(옥스카르바제핀)) 10*1, 10*2, 10*4, 40*5, 20*11 113 케프라액(레비티라세탐) 16*2, 7*1, … 대동맥박리 등 상병에 청구한 경피적 혈관내스텐트-이식 설치술[대동맥](자661가)의 요양급여 인정여부(2사례) ■ 청구사례 【청구내역】 ○ 상병명: 대동맥의 박리[모든 부분], 합병증이 없는 상세불명의 당뇨병, 본태성(원발성) 고혈압 ○ 주요 청구내역 2010.11.11. 자661가 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥] 1*1 SEAL THORACIC STENT GRAFT 전규격 (J5506090) 2*1 【진료내역】 ○ 주증상: chest pain ○ 진단명:Intramural hematoma… 하인두 악성신생물 등 상병에 후두 전적출 및 하인두 부분적출술(자125-1× 100%)과 동시 산정된 기관개창술(자134가-기타× 50%)에 대하여 ■ 청구내역 (여/68세) ○ 상병명 : 상세불명의 하인두 악성 신생물, 상세불명의 림프절의 속발성 및 상세불명의 악성신생물, 상세불명의 심장성 부정맥, 삼킴 곤란 등 ○ 처치 및 수술 자125-1 후두전적출 및 하인두부분적출술 1*1 자16사 피판작성술-유리피판술[피부 또는 근육](기타) 1*1 자211 경부림프절청소술(편측, 보존적)-산정지침(7)에서 정한 수술과 동시 수술 1*1 자45… 간이식(재이식) 후 간기능 부전에 시행한 혈장교환술에 대하여 ■ 청구내역(여/39, 김정○) ○ 상 병 명: 상세불명의 간기능 상실, 간이식 상태, 간이식 기능상실 및 거부 ○ 입원기간: 46일(2010.1.1. ~ 2.15.), 최초 입원일: 2009.9.4. ○ 주요청구내역 마102다 치료적 성분채집술-혈장 1 * 36 APHERESIS PACK TPE 1 * 36 PHERESIS ACD SOLUTION 1 * 36 신선동결혈장, 전혈 400ml … Falx meningioma 등 small size의 뇌양성종양 상병에 시행한 뇌정위적방사선수술에 대하여(3사례) ■ 청구사례 A사례(여/63세) 【 청구내역 】 ○ 상병명: 천막위 뇌 양성신생물 ○ 주요 청구내역 다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프) 1*1 (2010.4.23.) 【 진료내역 】 ○ 병력 2009.12월 경 두부(Brain) MRI 후 falx meningioma 의심 ○ MRI 검사결과 2010.4.23. Anterior falx cerebri의 meningioma는 2009.1… 진료내역 비교, 비대성 심근병증, 동기능부전증후군, 심방세동에 심박기거치술(DDDR type) 시행 후 동일 날 실시한 부정맥 고주파절제술(His bundle ablation)에 대하여 ■ 청구내역(남/64세) ○ 상병: 동기능부전증후군, 심방세동, 두근거림 ○ 입원기간 : 7일 (2011.2.8. ~ 2.14.) ○ 주요 청구 내역 자200나(1)(가)2) 경정맥 체내용 심박기 거치술(O0204) 1*1 ADAPTA DDDR 전규격 (G8205303) 1*1 CAPSURE LEAD 전규격 (G8101003) 1*2 자654가 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥)(M654… 진료내역 비교, 심실상 빈맥, 동기능부전증후군 상병에 부정맥 고주파절제술과 동시에 시행한 심박기 거치술에 대하여 ■ 청구내역 (남/65세) ○ 상병: 심실상 빈맥, 동기능부전증후군, 상세불명의 갑상선의 장애 ○ 입원기간(9일): 2011.2.16. ~ 2.24. ○ 주요청구내역 자654가 부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥) (M6541) 1*1 CELSIUS BI-DIRECTIONAL DEFLECTABLE ABLATION CATHETER 전규격 (J4610113) 1*1 자200나(1)가2) 경정맥… 실신으로 임상전기생리학적검사에서 유도된 심실세동에 시행한 ICD 삽입술 및 치료재료에 대하여 ■ 심의배경 동 건(남/23세)은 2010.7.26. 의식소실을 동반한 실신 발생하여 응급실 통해 입원한 이후 시행한 기립경사검사(Tilt test, 7/28) 결과 음성 소견 보이고, 임상전기생리학적검사(7/29) 상 지속성 심실빈맥(sustained VT)이 유발되어 특발성 심실세동(idiopathic VF) 진단하에 7.30. 심율동전환제세동기(ICD) 삽입술을 시행한 사례로, 진료내역… 진료내역 비교, 신생아 호흡곤란 증후군 등 상병에 실시한 NCPAP(Nasal Continuous Positive Airway Pressure)요법의 수가 산정방법에 대하여 ■ 심의배경 신생아 기관지폐 형성장애, 신생아 호흡곤란 증후군 등 상병에 기관내 삽관을 통한 인공호흡기를 적용하다 발관한 이후 호흡보조요법으로 NCPAP(Nasal Continuous Positive Airway Pressure) 요법을 시행하고 사40 양위양압호흡치료로 산정된 바, 진료내역 비교 동 건에 실시한 NCPAP(Nasal Cotinuous Positive Airway Pressu… 심박수변동부전(chronotropic incompetence)에 시행한 경정맥 체내용 심박기 거치술 및 치료재료에 대하여 ■ 청구내역 (남/75세) ○ 상병: 완전 심방실 차단, 상세불명의 협심증, 상세불명의 심장기능상실(심부전), 본태성(원발성) 고혈압 ○ 입원기간(5일): 2008.5.30 ~ 6.3 ○ 주요청구내역 자200나(1)(가)2) 경정맥 체내용 심박기 거치술 1*1 → 2008.5.30 시행 ADAPTA DDDR 전규격 1*1 CAPSURE LEAD 전규격 1*2 ■ 참고 ○ 건강보험 행위 급여ㆍ… 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함. - 아 래 - 가. 자93-1-가 견봉성형술을 산정하는 경우 1) 상부관절와순 병변 복원술 (SLAP, superior labrum from anterior to posterior repair) 2) 유착박리술 (심한 구축 시) 나. 자9…출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.