진료내역 참조, 위 절제술 또는 직장 및 에스장절제술과 동시 산정된 자281 장관유착박리술 요양급여 인정여부(4사례)

청구내역

○ 상병명: 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기

○ 주요 청구내역 자259나(1) 위아전절제술(원위부절제)-림프절청소를 포함하는 것[외과전문의] 1*1 자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술] 1*1

진료내역(수술기록)

○ 수술전·후 진단명: Early gastric cancer(EGC)

○ 수술명: Radical Subtotal gastrectomy Billroth-II, Adhesiolysis

○ 수술중 특이사항

● BMI: 21.17

● adhesion: omentum to GB and peritoneum → adhesiolysis done

● no seeding, no ascites

● enlarged lymph node 없음.

● resected stomach: about 90%

○ 수술경위

● 위 수술력, 기타 수술력, 질환력, Previous EMR: No

● Preoperative clipping: Yes

● 2011.6월 Epigastric pain으로 ○○병원에서 시행한 evaluation에 EGD 등에서 EGC 소견으로 수술 시행하기로 함.

○ 수술중 발견사항 Surgical intent: Curative Number of tumor: 1 T category 3cm *2cm sized: EGC(IIc)

Depth of invasion: sm Location 1: Upper Location 2: Body (Mid)

Location 3: Anterior N category: LN enlargement(1,2,3,4sb/d,5,6,7,8a,9,11p,12a/p)

M category: 0 AJCC 7th Clinical staging: T(1b) N(0) M(0)

Surgical staging: T(1b) N(0) M(0)

Residual: RO, Metastasis: MO (none), Peritoneal seeding: PO (none), Liver metastasis: HO (none)

Intraabdominal organ finding: Adhesion

청구내역

○ 상병명: 상세불명의 위의 악성신생물, 조기

○ 주요 청구내역 자259나(1) 위아전절제술(원위부절제)-림프절청소를 포함하는 것[외과전문의] 1*1 자281 장관유착박리술[외과전문의 제2의 수술] 1*1

진료내역(수술기록)

○ 수술전 진단명: Malignant neoplasm of stomach, unspecified, early

○ 수술후 진단명: Early gastric cancer(EGC)

○ 수술명: Subtotal gastrectomy, Billroth-II

○ 수술중 특이사항

● BMI 34.92로 매우 obese 한 환자였으며, 수술 전 ESD 후 margin(+) 소견으로 수술 시행함.

● deep cavity

● Adhesiolysis(+): Omentum이 parietal peritoneum, GB 및 colon에 adhesion 되어 있었음.

● 조직이 매우 friable 하였음.

● Specimen에서는 ESD scar가 3*3cm size로 존재하였음.

● LN dissection : #1, 3, 4, 4sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a

○ 수술경위

● 복부 수술력, 기타 수술력: No

● Previous ESD: Yes - Depth (1200) Margin(+) Lymphatic invasion

● Preoperative clipping: Yes

● 상기환자 검진으로 시행한 EGD에서 stomach cancer 진단받고 2011.8.20. EGD 시행하였으며 deep resection margin(+)로 수술 위해 입원함.

○ 수술중 발견사항 Surgical intent: Curative Number of tumor: 1 T category 3cm*3cm sized: EGC III Depth of invasion : sm Location 1: Middle Location 2: Angle Location 3: Lesser curvature N category: LN enlargement(1,3,4d/sb,5,6,7,8a,9,11p,12a/p)

M category: 0 AJCC 7th Clinical staging: T(1b) N(0) M(0)

Surgical staging: T(1b) N(0) M(0)

Residual: RO, Metastasis: MO (none), Peritoneal seeding: PO (none), Liver metastasis: HO (none)

청구내역

○ 상병명: 상세불명의 위의 악성 신생물

○ 주요 청구내역 자253가(1) 위전절제술(복부접근)-림프절청소를 포함하는 것 [외과전문의] 1*1 자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술] 1*1

진료내역(수술기록)

○ 수술전·후 진단명: Early gastric cancer(EGC)

○ 수술명: Radical Total gastrectomy

○ 수술중 특이사항

● BMI 28.80

● 환자가 very obese하고 easy touch bleeding 소견을 보임.

● esophagojejunostomy 시행전 jejunum에 spasm이 발생하여 warm saline으로 relaxation 시도하였으나 spasm 지속되어 buscopan을 IVs후 spasm이 없어진 것을 확인하고 anastomosis 시행함.

● appendectomy한 wound쪽으로 omentum이 adhesion 되어있어 adhesiolysis 시행함.

○ 수술경위

● 기타 수술력: Yes (38years ago, appendectomy)

● 위 수술력: No

● 질환력: 고혈압

○ 수술중 발견사항 Surgical intent: Curative Number of tumor: 1 T category 9cm *5cm sized: EGC(IIb)

Depth of invasion: sm Location 1: Upper Location 2: Body (H-M)

Location 3: Lesser curvature AJCC 7th Clinical/Surgical staging: T(1b) N(0) M(0)

Residual: RO, Metastasis: MO (none), Peritoneal seeding: PO (none), Liver metastasis: HO (none)

청구내역

○ 상병명: 직장의 악성 신생물

○ 주요 청구내역 자292나(1) 직장및에스장절제술(저위전방절제)-림프절청소를 포함하는 것 [외과전문의] 1*1 자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술] 1*1

진료내역(수술기록)

○ 수술전 진단명: Malignant neoplasm of rectum

○ 수술후 진단명: Rectal ca.

○ 수술명: Laparoscopic LAR, HALS, Adhesiolysis

○ 수술경위 (Brief history)

● 수술력: 25년전 자궁 혹 수술→ 혹만 떼어냄 3년전 자궁 적출술

● 대장암 가족력: No ● 수술전 CCRT: No

● 수술전 Clinical staging: T2 N0 M0 H0 P0

● OP type: Primary cancer Elective

○ 수술중 발견사항 Surgical intent: Curative Intraabdominal specific finding Ascites: No Tumor seeding: No Rectal shelf: No Adhesion: Yes Bowel preparation: Fair Obstruction(proximal dilatation): No (내시경 통과가능: Yes)

Perforation: No Number of tumor lesions - 1개

● Lesion 1 - Size: 1.5*1cm

- Location: Rectum (Ra) (AV : 8cm)

- Shape: Polypoid

- Serosa invasion: No Resection margin: Proximal (14)cm Frozen biopsy - No Distal (5)cm Frozen biopsy - No LN enlargement: No Direct invasion: No Distant metastasis: No Radiotherapy 필요성: No, 해부학적 기준에 부합하지 않음

Surgeon's staging: T1 N0 M0 H0 P0 C0

● Lesion은 DRE에서 AV 8cm, Rt lateral side에서 polypoid mass로 만져졌음.

● Intraabd. finding상 peritoneal reflexion 1~2cm 상방의 upper rectum에 위치함.

● Prev. op.(TAH)로 인해 lower midline scar가 있었으며 omentum이 midline 아래에 adhesion 되어 있었음.

● Sigmoid colon은 매우 길고 redundant 했으며 both ovary와 perietal peritoneal wall에 adhesion 소견을 보임.

● Sigmoid colon mesentery 끼리의 adhesion도 심해 adhesiolysis 시행

● IMA node dissection 후 Lt. colic branch saving 하였음.(IMA low ligation)

● Anastomosis: AV 5cm Total operation time: 145분

참고

○ 건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제9장

○ Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.

○ Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. 2011.

○ Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. 2011.

○ Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010.

심의내용

현재 복부 수술에 자281 장관유착박리술은 대부분 주수술의 일련의 과정으로 보고 있으며, 과거 복부 수술 기왕력이 있고 수술기록지에 유착이 심한 내용(부위, 정도 등)이 확인된 경우 사례별로 인정하고 있음.

동 건은 위 또는 직장의 악성신생물 상병에 위절제술(직장 및 에스장절제술) 100%와 장관유착박리술 50%가 청구되어 장관유착박리술이 심사 조정되었으나, 요양기관으로부터 유착이 심하여 장관유착박리술 청구는 타당하다고 심판청구된 건임. 이에 위절제술(직장 및에스장절제술)과 동시 산정된 장관유착박리술의 인정여부에 대해 논의한 결과,

- A사례(여/52세), B사례(남/47세)는 과거 수술 기왕력이 없으며 비만하여 장관유착박리에 많은 시간이 걸렸다고 하나 이는 위절제술을 위한 일련의 과정에 해당되므로 인정하지 아니함.

- C사례(여/63세)는 appendectomy 한 과거력은 있으나 수술기록지 상 ‘appendectomy 한 wound 쪽으로 omentum이 adhesion 되어있어 adhesiolysis 시행함’이라는 기술 외에는 유착 정도 등에 대한 기록이 없어 인정하지 아니함.

- D사례(여/58세)는 2번의 복부수술 기왕력과 수술기록지에 유착 여부 및 유착 부위, 정도 등 심한 유착 소견이 확인돠므로 장관유착박리술 50%는 인정키로 함.

[2012.11.5. 진료심사평가위원회]