AB508394 행위 급여

요양병원 입원료, 의사3·간호6등급/입원 181일~270일째까지, 1세이상~8세미만, 9인 이상 병실입원

분류번호 요51 · 상대가치점수 143.66점 · 비수술 · 2026-11-14 기준

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278급여기준 요양병원 지역사회 연계료 신설, 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 개정, 요양병원 입원환자 안전관리료 신설, 9인 이상 병실 입원료 감산 적용 관련 질의응답(Q&A) (고시 제2019-182호 및 183호) · 가10 격리실 입원료 급여기준(일반원칙) · 반코마이신내성장알균(VRE) 양성 환자의 격리실 입원료 급여기준 5주의 업무(부당사례) 24시간 넘는 외출·외박 기간의 입원료 · 요양병원 의사인력 입원료 차등제 · 요양병원 간호인력 입원료 차등제 4자보 심의사례 가벼운 상병으로 며칠 뒤에 한 입원 · 한의원 입원의 적정성(관리 체계) 30자동차보험·산재 기준 제6조(진료수가 인정 제외대상) ① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불 구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상("합병증"을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.3. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실료(6인실 이상 입원료와의 차액) 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 호에서 같다)의 2∼3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금(상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원의 2∼3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 본인일부부담금 산정기준은 별표 3에 따른다)에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다.가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때나. 일반병실이 없어 부득이하게 병원급 이상 의료기관의 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 다만, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 6인실 이상 입원료만 지급하고 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.다. <삭제>4. 교통사고환자가 제12조제1항에 따른 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 다만, 퇴원 또는 전원 지시에 따라 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하여 발생한 진료비는 그러하지 아니하다.② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다. · [별표 2] 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항 0수가 변경 이력 2026-01-01부터 변경 없음

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급여기준 278건

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요양병원 지역사회 연계료 신설, 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 개정, 요양병원 입원환자 안전관리료 신설, 9인 이상 병실 입원료 감산 적용 관련 질의응답(Q&A) (고시 제2019-182호 및 183호)요양병원 · 2019-08-22 게시

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주의 업무 5건

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24시간 넘는 외출·외박 기간의 입원료산정기준 위반청구 · 진찰료·입원료 요양병원 의사인력 입원료 차등제기타 부당청구 · 인력: 의사 요양병원 간호인력 입원료 차등제기타 부당청구 · 인력: 간호 요양병원 필요인력 가산기타 부당청구 · 인력: 요양병원 의료급여 정신과 입원료 차등제산정기준 위반청구 · 정신요법

자보 심의사례 4건

한의과외래 조정 입원 · 2022-08-25 심의 가벼운 상병으로 며칠 뒤에 한 입원 수상 4일째 입원했는데 심한 통증이나 늦게 입원한 사유가 기록되지 않으면 전체를 외래로 조정했습니다. 뇌진탕 증상과 처치가 구체적으로 기록된 건은 입원을 모두 인정했습니다. 책자 79쪽에서 결정 원문 보기 ↗

한의과외래 조정 입원 · 2023-04-10 심의 한의원 입원의 적정성(관리 체계) 환자 상태 변화나 응급 상황에 바로 대처할 인력·구조가 없고 입원이 필요한 임상 소견이 기록되지 않은 한의원 입원료는 모두 외래로 조정했습니다. 같은 사례가 책자 의과 편에도 실려 있습니다. 책자 80쪽에서 결정 원문 보기 ↗

한의과일부 인정 입원 · 2022-06-10 심의 추간판장애로 길게 한 입원 증상 기록이 부족하고 MRI 소견이 가벼우면 입원 연장이 필요하다고 보지 않아, 급성기 관찰을 위한 수상 1주까지만 입원을 인정하고 이후는 외래로 조정했습니다. 책자 81쪽에서 결정 원문 보기 ↗

한의과일부 인정 입원 · 2022-08-25 심의 가벼운 상병으로 한 입원 두통·어지럼 관찰이 필요했던 소아는 입원 3일까지, 심한 통증 기록이 없는 다른 건은 수상 5일까지만 인정하고 나머지는 외래로 조정했습니다. 책자 82쪽에서 결정 원문 보기 ↗

자동차보험·산재 기준 30건

자동차보험제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법 > 제6조(진료수가 인정 제외대상)이름 '요양병원'

제6조(진료수가 인정 제외대상) ① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불 구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상("합병증"을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.3. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실료(6인실 이상 입원료와의 차액) 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 호에서 같다)의 2∼3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금(상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원의 2∼3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 본인일부부담금 산정기준은 별표 3에 따른다)에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다.가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때나. 일반병실이 없어 부득이하게 병원급 이상 의료기관의 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 다만, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 6인실 이상 입원료만 지급하고 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.다. <삭제>4. 교통사고환자가 제12조제1항에 따른 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 다만, 퇴원 또는 전원 지시에 따라 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하여 발생한 진료비는 그러하지 아니하다.② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

자동차보험[별표 2] 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항이름 '요양병원'

[별표 2] 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항 [키-1 상급병실료] 코드 VA012 (90012) [키-1 상급병실료] 코드 VA013 (90013)분류 나. 2인실[상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 한방 병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다) 제외] 다. 3인실[상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 한방 병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다) 제외]

자동차보험[별표 3] 자동차보험 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이름 '요양병원'

교통사고환자에 대한 상급병실 및 상급종합병원·종합병 원·병원·정신병원·한방 병원·요양병원(「장애 인복지법」제58조제1 항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다)의 2∼3인실 산정기준 항목 입원료세부인정사항 …부 득이하게 상급병실 및 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원· 한방병원·요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기 관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 연번에서 같다)의 2∼3 인실을 사용한 경우에는 입원당 상급병실료(6인실 이상 입원 료와의 차액) 및 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원·한방병 원·요양병원의 2∼3인실 입원료(건강보험본인일부부담금의 부 담률에 따른 금액 포함)를 산정하되, 보험회사 등은 해당 병실 의 사용이 부득이한지 여부를 면밀히 관찰하여 불필요한… 기왕증이 있는 자동차사고환자가 요양병원 입원시 환자분류군별 정액수가 및 기왕증 비용 산정방법 항목 요양 병원세부인정사항 1. 기왕증이 악화된 경우 (1) 기왕증이 악화된 상태를 반영하여 환자분류군별 정액수가 산정 (2) 기왕증에 대한 비용은 환자분류군별 정액수가에 포함되어 있으므로 건강보험 또는 의료급여로 별도 산정 불가 2. 기왕증이 악화되지 않은 경우 (1) 기왕증이 환자분류군 변경을 수반하는 경우 - 기왕증을 제외한 자동차사고로 인한 환자상태로 환자분류군별 정액수가 산정 - 환자분류군별 정액수가에 포함되지 않은 기왕증 비용은 건강보험 또는 의료급여로 청구 가능 (2) 기왕증이 환자분류군 변경을 수반하지 않는 경우 - 기왕증을 포함하여…

수가 변경 이력

적용 시작	적용 끝	상대가치점수	앞 판 대비
2026-01-01	현재	143.66

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출처: 심평원 수가·급여기준(공공데이터포털·보험인정기준), 「요양급여비용 청구 부당사례」 주제, 심평원 「2026년 자동차보험진료수가 기준 및 심의사례」 색인, 국토교통부·고용노동부 고시. '이름이 비슷한 기준'은 낱말로 찾은 것이라 해당하지 않을 수 있습니다. 참고용이며 최종 판단은 고시 원문을 따릅니다.