급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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허혈성 심질환 환자에서 저칼륨혈증과 관련하여 시행한 자200-2 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부 ■ 청구내역(남/58세) - 청구 상병명: 불안정협심증, 심실성 빈맥, 좌심실부전, 상세불명의 폐렴, 호흡곤란, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중. 상세불명의 방광의 악성 신생물 - 주요 청구내역: 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1 ELLIPSE DR MRI(Q TYPE) 전규격 (G8302721) 1… Interferon α-2b 주사제(품명: 인트론에이멀티도스펜) ■ 고시 신설/개정 전체내용 1. 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정하며, 동일성분 약제 중 투약비용이 저렴한 약제를 우선 사용토록 함. 2. 허가사항 중 만성 활동성 B형간염, 만성 C형간염에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 만성 활동성 B형간염 상병 1) 500～600만 단… 만성동맥폐색증(CTO) 환자에서 발생한 심장마비(cardiac arrest) 예방을 위해 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부 ■ 청구내역(남/60세) - 청구 상병명: 심실세동, 상세불명의 심장정지, 상세불명의 고혈압. 상세불명의 고지질혈증, 좌심실부정맥, 상세불명의 협심증, 원관상동맥의 죽상경화성 심장병, 관상동맥성형술 삽입물 및 이식편의 존재 - 주요 청구내역: 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1 IFORIA DR-T 전규격 (G8302119) 1*1*1 PROTEGO… 경피적관상동맥중재술 중 혈전 병변에서 시행한 혈전제거술(aspiration thrombectomy) 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(남/59세) - 청구 상병명: 상세불명 부위의 급성 전층심근경색증, 상세불명의 심장병, 기타 고지질혈증, 상세불명의 고혈압 - 주요 청구내역 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관(M6561) 1*1*1 자663나 경피적혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법](M6633) 1*0.35*1 THROMBUSTER Ⅱ 전규격(J4107042) 1*1*1 BIOMATRIX … Ezetimibe + Simvastatin 복합경구제(품명: 바이토린정 등) ※ 동 고시는 고시 제2018-253호(2018.12.1.)로 삭제되었습니다 ----------------------------------------------------- 허가사항 및 [일반원칙] 고지혈증 치료제 “세부사항” 범위 내에서 인정함. *시행일: 2016.5.1. *종전고시: 고시 제 2014-102호(2014.7.1.) *변경 사유: 식약처 허가사항, 교과서, 가이드라인, 임상… Ezetimibe + Atorvastatin복합경구제(품명: 아토젯정 등) ※ 동 고시는 고시 제2018-253호(2018.12.1.)로 삭제되었습니다 ----------------------------------------------------- 허가사항 및 [일반원칙] 고지혈증 치료제 “세부사항” 범위 내에서 인정함. *시행일: 2016.5.1. *종전고시: 고시 제2015-51호(2015.4.1.) *변경 사유:식약처 허가사항, 교과서, 가이드라인, 임상논문 … Ezetimibe 경구제(품명: 이지트롤정 등) [일반원칙] 고지혈증 치료제 “세부사항”에 준하여 인정하되 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. HMG-CoA reductase inhibitor을 사용하였으나 반응이 충분하지 않은 경우 또는 부작용 등으로 투여할 수 없거나 증량이 어려운 경우 나. 2개 이상의 기존 고지혈증 치료 약… 진료내역 참조, 자350 체외충격파쇄석술(ESWL)시 입원진료, 2차 ESWL 시행 등 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(남/67세) - 청구 상병명: 요관의 결석, 상세불명의 위염 - 주요 청구내역 가2(다)2 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌경우(AB257) 1*1*1 114 케토락주 1*1*1 다213가 신장-경정맥신우조영(HA131006) 1*1*1 721 헥소슈어300주(이오헥솔) 50*1*1 자350 체외충격파쇄석술[신,요… 강직성척추염 진단하에 잠복결핵검사없이 투여한 종양괴사인자알파저해제 인정여부 ■ 청구내역(남/29세) - 청구 상병명: 강직성 척추염, 요천추부, 기타 척추증, 상세불명의 부위 - 주요 청구내역 439 램시마주100mg/B 3*1*1 ■ 분과위 결정 ○ 중증의 활동성 강직성척추염을 진단하기 위한 방사선학적 기준(Radiologic criteria)과 임상적 기준(Clinical criteria)을 만족할 수 있는 경과기록, 영상검사결과 등 확인되지 않고, 결핵 진료지… 류마티스관절염에 Adalimumab(품명: 휴미라주 등)과 2종 이상의 질병조정 항류마티스 약제 병용투여 인정여부 ■ 청구내역(여/42세) - 청구 상병명: 상세불명의 혈청검사 양성인 류마티스관절염, 다발 부분, 상세불명의 엽산결핍빈혈, 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양, 전신부종, 상세불명의 철결핍빈혈, 상세불명의 고지질혈증 - 주요 청구내역 439 휴미라주40밀리그람(아달리무맙유전자재조합)/B 1*2*1 421 한국유나이티드메토트렉세이트정(수출명:Methotrexate..)/… Imiquimod 12.5mg 외용제(품명: 알다라크림) 허가사항 중 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 성인의 외부 생식기, 항문주위 사마귀/첨형 콘딜로마의 치료에 기존요법으로 병변이 재발하여 재치료하는 경우 나. 수술이 적절하지 않다고 판단되는 성인의 표재성 기저 세포암의 일차치료 * 시행일: 2016.4.1. * 종전고시: 고시 제2013-127호(20… 반복 시행한 역행성 담췌관 내시경 시술 등(ENBD, ERBD, EPBD) 수가산정 방법 ■ 청구내역 ○ A사례(여/45세) - 청구 상병명: 담낭의 악성 신생물, 상세불명의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물, 담관의 폐색 - 주요 청구내역 자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관 배액술 (Q7762) 1*1*4 자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관 배액술 (Q7762) 1*1*1 ○ B사례(여/78세) - 청구 상병명: 간외담관의 악성 신생물, 담관염,… α-lipoic acid(또는 Thioctic acid) 경구제 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 하며, 당뇨병성 말초 신경병증성 통증치료제(예: Gabapentin 경구제, Pregabalin 경구제, Duloxetine 경구제 등)와 병용 투여 시 요양급여를 인정함. * 시행일: 2016.3.1. * 종전고시:고시 제2013-127호(2013.9.1.) * 변경사유:당뇨병성 말초 신경병증성 통증에 통증치료제와 병용투여 시 보장성 확… Lidocaine 패취제(품명: 리도탑카타플라스마 등) 대상포진 후 신경통(Post-herpetic neuralgia)에는 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정하며, Gabapentin 경구제(품명: 뉴론틴캡슐 등) 또는 Pregabalin 경구제(품명: 리리카캡슐 등)와 병용투여 시 아래와 같이 요양급여를 인정함. - 아 래 - ○ 병용 약제 중 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 함. ○ 단, 2~4주 치료 후에도 … Darunavir ethanolate + Cobicistat silicon dioxide 복합제(품명: 프레즈코빅스정) 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - ○ 치료경험이 없는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염 환자의 치료를 위한 다른 항레트로바이러스제(Antiretroviral agent)와의 병용요법 * 시행일: 2016.3.1 * 신설사유:‘약제 급여 목록 및 급여상한금액표’에 신규 등재 예정인 약제로 동일 계열 약제(프레지스타정 400mg)의 급여 기준을… 진료내역 및 영상자료 참조, 자71나(2) 인공관절치환술-부분치환(슬관절), 자71가(2) 인공관절치환술-전치환(슬관절) 및 재료대 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(여/54세) - 청구 상병명: 기타 일차성 무릎관절증 상세불명의 고지질혈증 상세불명의 수면장애 - 주요 청구내역 자71나(2) 인공관절치환술-부분치환[슬관절] 1*2*1 OXFORD PH4 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격 (461,040원) 1*2*1 OXFORD PH3 UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 전규격 (372,05… 거동 가능한 NYHA(New York Heart Association) Class IV 환자로 판단하여 도부타민 투여 후 실시한 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(여/60세) - 청구 상병명: 확장성 심근병증, 수축성(울혈성) 심부전 - 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1 INCEPTA CRT-D 전규격 (G8303017) 1*1*1 ENDOTAK RELIANCE G 4-SITE LEAD 전규격 (G8401125) 1*1*1 ACUITY SPIRAL LV LEAD 전규격 … 자-34다두개골조기봉합교정수술 후 Distractor를 제거하면서 두개골고정에 사용한 치료재료 인정여부 ■ 청구내역 ？ A사례(여/2세 5개월) ？ 청구 상병명: 소두증, 기타 및 상세불명의 경련, 교통성 수두증, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달의 결여, 양성 두개강내 고혈압, 삼킴곤란 ？ 주요 청구내역 자42-1주2 악골내골신장기구제거술〔만8세미만야간〕 1*2*1 RESORB X PLATE STRAIGHT 8H (C7502026) 1*4*1 RESORB X MESH PLATE 126M… Interferon-γ 주사제(품명: 인터맥스감마주200만단위) 1. 허가사항 범위 내에서(만성골수성백혈병) 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 만성 육아종성 질환 나. 표준요법에 반응이 없는 중증의 아토피성 피부염 다. 악성골화석증 * 시행일: 2016.2.1. * 종전고시:고시 제2013-127호(2013.9.1.) * 변경사유:교과서, 가이드라인, 학… Febuxostat 경구제 (품명: 페브릭정 40mg, 80mg 등) 동 고시는 고시 제2016-110호(2016.07.01.)로 삭제되었습니다. ■ 삭제 사유 : 교과서, 가이드라인, 임상논문, 학회의견 등을 참조하여 혈중요산수치 감소 등 임상적 유용성을 감안하여 급여 확대(허가사항 범위내 급여 인정)함. ■ 관련문헌 등(*필요시 생략 가능) ？ Harrison's principles of internal medicine, 19e, 2015 ？ Ferri's… Edoxaban Tosilate Hydrate 경구제 (품명: 릭시아나정 15, 30, 60mg) 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소 ○ 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에 투여시 인정 - 다 음 - 1) 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는 2) 6가지 위험인자(심부… Umeclidinium 흡입제 (품명: 인크루즈엘립타) ※ 동 고시는 고시 제2018-253호(2018.12.1.)로 삭제되었습니다 ----------------------------------------------------- 허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. * 시행일: … 확장성 심근병증 상병에 충분한 약물(ACE-inhibitor/ ARB[Angiotensin Receptor Blocker]등) 투여 없이 시행한 심장재동기화치료(CRT-Defibrillator) 시행 인정여부 ■ 청구내역(여/77세) - 청구 상병명: 확장성 심근병증, 상세불명의 불안장애, 상세불명의 수면장애, 기타 급성 위염, 상세불명의 심부전, 상세불명의 고지질혈증, 상세불명의 고혈압 - 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1 PROTECTA XT-CRT-D 전규격 (G8303203) 1*1*1 QUATTRO SECURE 전규격 (G8401… 유방암에 수술 후 산정한 자713마 유방절제술-근치절제술 등 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(여/54세), B사례(여/45세), C사례(여/59세) - 청구 상병명: 상세불병의 유방의 악성 신생물 - 주요 청구내역 자713마 유방절제술-근치절제술[변형근치유방절제술 및 근치유방보존술 포함] (N7135100) 1*1*1 자212-1주 액와감시림프절절제술(방사선검출기를 이용한 경우) (제2의수술) (P2124104) 1*1*1 ○ D사례(여/44세), E사례(여/… 진료내역 참조, 유전성 제8인자 결핍(혈우병 A)상병에 투여한 노보세븐알티주, 훼이바주 및 황산모르핀주 등 인정여부 ■ 청구내역(남/46세) - 청구 상병명: 유전성 제8인자 결핍, 상세불명의 관절염, 발목 및 발, 상세불명의 위장출혈 - 주요 청구내역 811 비씨모르핀황산염수화물주사 5밀리그램/B 1*1*645 332 노보세븐알티주(활성형 엡타코그알파, 유전자재조합 혈액응고인자 VIIa) 100 KI.U/B 1*1*281 332 노보세븐알티주(활성형 엡타코그알파, 유전자재조합 혈액응고인자 VIIa) 25… 진료내역 참조, 유전성 제8인자 결핍(혈우병 A)상병에 투여한 노보세븐알티주, 훼이바주 인정여부 ■ 청구내역(남/22세) - 청구 상병명: 유전성 제8인자 결핍, 관절통, 골반 부분 및 대퇴 - 주요 청구내역 332 노보세븐알티주 (활성형엡타코그알파유전자재조합혈액응고인자VIIa) 50 KI.U/B 1*1*95 332 노보세븐알티주 (활성형 엡타코그알파, 유전자재조합 혈액응고인자 VIIa) 250KI.U/B 1*1*95 634 훼이바주/B 4048*1*3, 4048*3*2, 985*1*1… Zabofloxacin 경구제(품명: 자보란테정) 허가사항 범위(만성폐쇄성폐질환(만성기관기염, 폐기종 포함)의 급성 악화) 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여 시 요양급여를 인정함. * 시행일: 2016.1.1 * 신설사유:신규 등재 예정인 국내 개발 신약 퀴놀론계 항생제로 허가사항, 임상시험논문 및 기등재된 퀴놀론계 약제가 2차 약제로 급여기준이 설정된 점 등을 고려하여 COPD 급성악화에 대하여 2차 약제로 기준… 고도비만 및 전이성 폐암환자에서 경구섭취가 불량한 경우 영양상태 평가를 위해 시행한 프리알부민 및 중금속(미량금속)검사의 타당성 여부 ■ 청구내역 ○ A사례(여/48세) - 청구 상병명: 상세불명의 단백질-에너지 영양실조, 상세불명의 다발관절증 - 주요 청구내역 나221-1 프리알부민 (C2215) 1*1.1*1 ○ B사례(여/54세) - 청구 상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 영양성 소모증. 기타 명시된 영양소결핍 - 주요 청구내역 나221-1 프리알부민 (C2215) 1*1.1*1 나452나(2) 중금… Salmeterol xinafoate + Fluticasone propionate 흡입제(품명: 세레타이드 디스커스 등, 세레타이드 에보할러) 각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 부분조절 이상 단계의 천식 단, 3～6개월에 한번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함. 나. 만성폐쇄성폐질환 1) FEV1 값이 예상 정상치의 60% 미만인 경우 또는 2) 베타-2 작용제나 항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 … 추간판탈출증 수술 후 발생한 추간판염(discitis) 부위에 시행한 자49가(3) 관혈적 추간판제거술-요추 및 자46가(3) 척추고정술-전방고정-요추 인정여부 ■ 청구내역(여/71세) - 청구 상병명: 상세불명의 염증성 척추병증,요추부, 상세불명의 추간판염,요추부 - 주요 청구내역 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-요추 1*1*1 자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용 고정포함]-전방고정-요추[제2의수술] 1*1*1 척추고정용 재료 GSS ROD 1*1*2 척추고정용 재료 GSS PEDICLE SCREW 1*1*4 척추고정용 …출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.