급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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수지 첨부 절단창을 제자리에 봉합하는 경우 수가 산정방법(3사례) …역: 자17가(2)(가) S0173 식피술-전층피부이식술(수족부)-25cm²미만 1*1*1 자93가 N0931004 건및인대성형술-간단한것[절제,봉합,박리] [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자207다 O2073004 혈관결찰술(기타) [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자460-1라 S4604004 신경봉합술-수족지부 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○「국민건강보… 두경부 동맥조영촬영 수가산정 방법에 대하여(1사례) …여/50세) - 청구 상병명: 주) I671 파열되지 않은 대뇌동맥류 - 주요 청구내역: 다260가 HA601006 두경부동맥조영-추골동맥 [영상의학과전문의판독] 1*0.5*1 다260라 HA604006 두경부동맥조영-내경동맥 [영상의학과전문의판독] 1*1.5*1 ■ 심의내용 및 결과 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경… Dimethyl fumarate 경구제(품명: 스킬라렌스장용정 30밀리그램 등) …nonbiologic therapies. (2020) 5) Efficacy and safety of LAS41008 (dimethyl fumarate) in adults with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: a randomized, double-blind, Fumaderm®- and placebo-controlled trial (BRIDGE… 결장의 0.5cm 미만 용종에 시행한 자770 결장경하종양수술 인정여부(4사례) …- 주요 청구내역: Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1 Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1 Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*4*1 ○ 사례3(여/64세) - 청구 상병명: 주) K635 결장의 폴립 - 주요 청구내역: Q7703 자770나 결… 폐색성 수면무호흡 상병에 실시한 악안면교정수술 인정여부(4사례) …tomy with ASO, BSSRO)을 시행하고, ‘처42나 상악골성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100% 및 ‘처42가 상악골성형술(분절골절단술)[제2의수술]’ 소정점수의 100%, ‘처43다 하악골성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%를 요양급여 청구함. - 해당 기관에서 제출한 의무기록 참조 시, 기존의 비수술적·수술적 치료 이력 및 치료에 대한 순응도 등 반응평가는 확인… 수술 및 검사 전·후로 단순 모드 변경 후 ‘자200-2가(3)(나) 심율동 전환 제세동기 거치술-경정맥 접근-분석 및 프로그램 재설정-심방 및 심실 전극이 삽입된 경우’ 소정점수의 200% 청구 인정여부 및 수가산정방법(2사례) … 단순 mode 변경이 대부분으로, 이는 수술 또는 검사를 위한 일련의 과정에 해당하므로 전？후를 합산하여 100%를 산정하는 것이 타당하며, 수술 또는 검사 도중 특이 이벤트 발생 시는 사례별 심사가 필요함. 또한, MRI 검사 시는 ICD의 parameter에 변화가 있을 수 있어 기기에 대한 점검이 필요하며, 검사 시간이 상당 소요되므로 MRI 검사 전·후 각각 100%를 산정함이 타당… Eltrombopag olamine 경구제(품명: 레볼레이드정 25밀리그램 등) … 환자에 대한 투여 등)을 반드시 준수하여 투여하여야 함 ■ 고시 개정 고시번호(시행일자) 고시 제2024-100호(2024.6.1.) ■ 고시 개정 사유 ○국내·외 허가사항, 관련 문헌(교과서, 임상진료지침, 임상연구문헌 등) 및 학회 의견(전문가 의견) 등을 참조하여, 성인의 만성 특발성(면역성) 혈소판 감소성 자반증 적응증에 비장절제 선행조건 삭제 ■ 관련문헌 등 1) New-gener… Pyridoxine Hydrochloride + Doxylamine Succinate 복합경구제(품명 : 디클렉틴장용정 등) …에 지장이 있으면서 다른 질환에 의한 발생이 배제된 경우 ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고시 제2024-100호(2024.6.1.) ■ 고시 신설 사유 ○Pyridoxine Hydrochloride + Doxylamine Succinate 복합경구제(품명 : 디클렉틴장용정 등)가 신규 등재 예정임에 따라, 교과서, 가이드라인, 임상논문, 학회의견, 제외국 평가결과 등을 참조하여 급여기준을… 유방절제술 및 갑상선악성종양근치수술 후 수술부위 체액 축적 발생 시 수회 동시 시행한 단순초음파(Ⅰ) 및 유도초음파(Ⅰ)의 급여 인정 여부(7사례) …병명: 주) C73 갑상선의 악성 신생물 부) E042 비독성 다결절성 고이터 - 주요 청구내역: P4561100 자456 갑상선악성종양근치수술 [외과 전문의] 1*1*1 EB401 나940가 단순초음파(Ⅰ) 1*1*1 EB561 나956가 유도초음파(Ⅰ) 1*1*1 ○ 사례2(여/58세) - 청구 상병명: 주) C73 갑상선의 악성 신생물 부) E039 상세불명의 갑상선기능저하증 - 주요 … 간암 항암요법 투여대상 '국소치료 불가능' 관련 요양급여 인정여부(6사례) … ○ 사례1(남/73세) - 청구 상병명: 주) C220 간세포암종의 악성 신생물 - 주요 청구내역: 621100150 421 렌비마캡슐4밀리그램(렌바티닙메실산염)_(4.9mg/1캡슐)/A 2*1*7 ○ 사례2(남/63세) - 청구 상병명: 주) C220 간세포암종의 악성 신생물 - 주요 청구내역: 621100150 421 렌비마캡슐4밀리그램(렌바티닙메실산염)_(4.9mg/1캡슐)/A 3*1… 흡수성체내용지혈용품 급여기준 …를 인정하며, 동 급여기준 이외에는 「국민건강보험법 시행규칙」 [별표6]에 따라 본인부담률을 요양급여비용의 100%로 적용함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 간절제술(자722), 간파열봉합술(자724), 췌장수술(자751, 자752, 자754, 자756, 자757, 자758, 자759, 자816), 간, 췌, 십이지장절제술(자723) 2) 개두술, 경막을 여는 수술(자462, 자462-1… Evolocumab 주사제 (품명: 레파타주 프리필드펜) …용 투여하였으나 반응이 불충분한 경우(LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 LDL-C≥100mg/dL인 경우) ※ 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 확진은 Simon Broome(2006)에서 possible 또는 Dutch(2004) 진단기준에서 probable 이상(6점이상)에 부합하는 경우임 나. 스타틴 불내성 : 2개 이상의 기존 고지혈증 치료 약물(HMG-CoA … Alirocumab 주사제 (품명: 프랄런트펜주 75밀리그램 등) …용 투여하였으나 반응이 불충분한 경우(LDL-C 수치가 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않거나 LDL-C≥100mg/dL인 경우) ※ 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 확진은 Simon Broome(2006)에서 possible 또는 Dutch(2004) 진단기준에서 probable 이상(6점이상)에 부합하는 경우임 나. 스타틴 불내성 : 2개 이상의 기존 고지혈증 치료 약물(HMG -CoA… [일반원칙] 국소지혈제 …매(70×35×1㎜), 타코실 1매(7.5㎠ 및 23.04㎠), 티씰 2㎖ 및 4㎖, 노바콜패드 1매(80×100㎜), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2㎖ 및 4㎖, 에비셀 2㎖ 및 4㎖, 베라씰프리필드시린지 2㎖ 및 4㎖ 다. 투여기준 1) 상기 수술 및 용량 범위 내에서 한 수술 당 국소지혈제 1종을 투여할 경우 요양급여를 인정함. 2) 상기 ‘가’의 범위 이외의 수술이나 상기 ‘나’의 … 수포성 유사 천포창 등 상병에 연속 투여한 Human Immunoglobulin G 주사제(품명: 아이비글로불린에스엔주 등) 및 Rituximab(품명: 트룩시마주) 인정여부(3사례) …3*1*5 643605394 아이비글로불린에스엔주10%(글리신 첨가 사람면역글로불린[pH4.8])_(10g/100mL)/B 2*1*5 623800051 트룩시마주(리툭시맙)(단클론항체,유전자재조합)_(0.5g/50mL)/B 2*1*2 ○ 사례2(남/62세) - 청구 상병명: 주) L120 수포성 유사천포창 - 주요 청구내역: 643604661 아이비글로불린에스엔주[말토즈 첨가 사람 면역글로불… 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광) 초음파 검사의 급여기준 …음파 검사의 급여기준」에 따라 서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함. 3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」… Voretigene neparvovec 주사제(품명:럭스터나주) … 나), 다) 조건을 모두 만족하는 경우 - 다 음 - 가) 빛간섭단층촬영 소견에서 후극부의 망막 두께 > 100㎛ 나) 안저소견상 후극부 내 위축 또는 색소 변성이 없는 망막면적이 시신경유두 면적의 3배 이상 존재 다) Goldmann III4e isopter 또는 이에 상응하는 것으로 측정한 시야가 중심 30도 이내에 남아 있는 경우 ※ 단, 시야 측정이 어려운 타당한 사유가 있는 경우 … 자507유리체내주입술 인정기준 …리체내주입술을 산정함 나. 자512 유리체절제술과 약제 주입을 동시에 실시하는 경우, 자512 유리체절제술 100%와 자507 유리체내주입술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함 ■ 고시 신설/개정 사유 : 약재(럭스터나주(보레티진네파보벡)) 등재 관련 급여기준 변경 ------------------------------------------------------… 난임부부 보조생식술 시행시 본인부담률 적용기준 …임부부에게 보조생식술 시행시 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 다음과 같음. - 다 음 - 가. 적용대상: 보조생식술 급여기준에 해당하는 자 나. 적용기간 1) 적용시작 과배란유도 시 약제 처방일 또는 자연주기 이용 시 생리시작 후 내원일부터 적용 단, 남성 난임으로 상기 기간 이전에 정자채취 및 … 비정맥류성 출혈, 시술 후 출혈 환자에게 시행된 '분말지혈제를 이용한 자762 내시경적 상부 소화관 출혈지혈법' 인정여부(5사례) … ○ 사례A(남/72세)은 ‘출혈 또는 천공이 없는 위궤양’ 상병에 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법x100%, NEXPOWDER 전규격x1개’를 요양급여비용 청구함. - 시술기록(’22.9.15.) 참조 시, screening 검사에서 다발성 위궤양(A1, Forrest Ⅰa)으로 출혈 확인되어 coagrasper로 지혈하고, 삼출성 출혈(oozing bleeding) 양상 1분 이상… 동일에 시간을 달리하거나, 날짜를 달리하여 수회 시행한‘자-762 내시경적 상부소화관 출혈지혈법’인정여부(1사례) …시행할 만한 객관적 사유가 확인되지 않아 첫 번째 시술은 ‘자762 내시경적 상부소화관출혈지혈법’ 소정점수 100%를 인정하고, 두 번째 시술은 해당 내시경검사료(‘나761 상부소화관내시경검사’ 소정점수) 100%로 인정함. ■ 참고 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처… '나561 수술시 응급 조직병리검사-동결절편'과 동일 검체로 시행한 '나560조직병리검사[1장기당]' 인정여부 및 수가산정방법(1사례) …조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 10~15개)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1 C5611008 수술시 응급 조직병리검사-동결절편 1개[병리검사 질가산(4%)] 1*2*1 C5612008 수술시 응급 조직병리검사-동결절편 2개째부터[동결절편당][병리검사 질가산(4%)] 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ ‘나561 수술시 응급 조직병리검사-동결절편’의 사례별 인정여부 및 … '나560 조직병리검사[1장기당]' 인정여부 및 수가산정방법(5사례) …- 청구 상병명: 주) C772 복강내림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물 - 주요 청구내역: C5601008 조직병리검사[1장기당]-(Level A)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1 C5605008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 1~9개) [병리검사 질가산(4%)] 1*5*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편… 치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준 …(평가 결과의 통보) ① 심사평가원장은 제6조제1항에 따른 평가 결과를 정당한 사유가 없는 한 접수일로부터 100일 이내에 신청 요양기관에 통보해야 한다. ② 심사평가원장은 제1항에도 불구하고 불가피한 경우에는 30일의 범위 에서 평가 통보 기간을 한 차례 연장할 수 있다. ③ 심사평가원장은 제2항에 따른 평가 결과의 통보 기간을 연장할 때에는 연장 사유와 예정 기한을 지체 없이 신청 요양기… 신생아 초과 소아에게 실시하는 자190-1 일산화질소 흡입의 급여기준 ‘신생아 초과 소아’에게 투여하는 자190-1 일산화질소 흡입은 다음의 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 - 적극적 기계환기에도 불구하고 폐동맥압 상승에 의해 저산소 호흡부전, 저심박출 상태가 발생하여 상태가 개선되지 않는 소아 중 폐동맥고혈압 환자로 아래 중 하나에 해당하는 경우 1) 선천성심장병 개심술 후 2) 급성호흡부전 나. 실시기준 1) 상기 가1) 선천성심장병 … 경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준 …료상 추가 촬영의 필요성이 있는 경우 2. 아래의 경우에는 국민건강보험법 시행규칙 별표6에 따라 본인부담률 100분의 80으로 적용함. 가. 상기 1.나.2) 이외 진단일 이후 경과관찰을 위해 촬영하는 경우(최대 2년에 1회) 나. 상기 1.의 적응증은 충족하나 연령기준을 충족하지 않을 경우 1.나. 인정횟수 또는 2.가. 경과관찰을 위해 촬영 시 다. 상기 가., 나.의 MRI 촬영 시 사… 갑상선·부갑상선 제외한 경부 초음파 검사의 급여기준 …파 검사의 급여기준」에 따라 서로 인접된 부위의 초음파 검사를 동시에 시행한 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정 점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함. 3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자제외), 신생아중환자실환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 … 남성생식기 (전립선·정낭·음경·음낭) 초음파검사의 급여기준 … 검사의 급여기준」에 따라 서로 인접된 부위에 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함. 3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」… 질병군(DRG) 진단분류기호 부여기준 … 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우 나. 단백뇨: 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl 이상) 2번 이상 증명된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이 300mg 이상 존재가 확인된 경우 2. O15(자간증)O14(임신중독증)의 조건을 충족하면서 임신성 고혈압에 의해 경련 (Convulsion)이 동반된 경우 3. O46(분만 전 출혈)분만 전에(활발한 진통이… 질(자궁)탈출 후방슬링 교정술 Posterior Intravaginal Slingplasty …================================= ■ 변경 전 고시번호(시행일자) 고시제2005-100호(2005.12.29.) ■ 변경 전 고시내용 자411-가(2) 질탈교정술-수술적 치료-질부접근의 소정점수를 산정하며, 교정을 위해 사용된 소모성 재료대(Tunnelling Device)는 별도 산정함.출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.