'나560 조직병리검사[1장기당]' 인정여부 및 수가산정방법(5사례)

기준 내용

□ '나560 조직병리검사[1장기당]' 인정여부 및 수가산정방법(5사례)

청구내역

○ 사례1(남/63세)

- 청구 상병명:

주) C240 간외담관의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

C5607008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 16개 이상)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1 C5605008 조직병리검사[1장기당]-(Level D 파라핀블록 1~9개)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1

○ 사례2(남/67세)

- 청구 상병명:

주) C249 상세불명의 담도의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

C5607008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 16개 이상)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1 C5603008 조직병리검사[1장기당]-(Level C-파라핀블록 1~9개)[병리검사 질가산(4%)] 1*3*1

○ 사례3(여/60세)

- 청구 상병명:

주) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물

- 주요 청구내역:

C5606008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 10~15개)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1

○ 사례4(남/75세)

- 청구 상병명:

주) C1621 위의 체부의 악성 신생물, 진행형

- 주요 청구내역:

C5603008 조직병리검사[1장기당]-(Level C-파라핀블록 1~9개)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1 C5605008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 1~9개)[병리검사 질가산(4%)] 1*3*1 C5607008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 16개 이상)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1

○ 사례5(여/55세)

- 청구 상병명:

주) C772 복강내림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

C5601008 조직병리검사[1장기당]-(Level A)[병리검사 질가산(4%)] 1*1*1 C5605008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 1~9개) [병리검사 질가산(4%)] 1*5*1

심의내용 및 결과

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제2절 병리 검사료는 2018년 2차 상대가치점수 개편 시 검체검사 재분류(이하 ‘검체검사 재분류’) 되었고, 각 항목별 수가산정방법이 별도 고시됨.

○ 조직병리검사는 검체검사 재분류 시 미국 CPT 코드를 기반으로 난이도와 특성에 따라 총 4개의 Level로 분류되었고 대한병리학회에서 Level별 정의를 부여함. Level별 정의에 따라‘나560 조직병리검사[1장기당]’의 항목으로 분류되어‘주’사항에 명시되었고, 행위기술서의 적응증에 기술되어 있음. 또한, ‘나560 조직병리검사[1장기당]’의 각 항목별 세부내용 및 수가산정방법을 보건복지부 고시(제2017-265호, 제2018-281호)에서 정하고 있음.

※ 조직병리검사 Level별 정의(‘나560 조직병리검사[1장기당] 분류항목별 ‘주’사항)

- (Level A) 염증성, 감염성, 비종양성 병변이 의심되는 소견이 있는 경우

- (Level B) 골, 뇌, 간, 심근, 췌장, 연부조직, 고환, 전립선 이외의 장기에서 생검한 경우

- (Level C) ① 양성종양절제, 위장관 폴립절제, 태아·출혈 등의 이상이 있는 태반, 병변 전체를 검색하여 치료 방침을 결정해야 하는 비종양성 병변

② 골, 뇌, 간, 심근, 췌장, 연부조직, 고환, 전립선을 생검한 경우

③ 양성종양에서 조직구축학적 방법으로 블록을 제작한 경우

- (Level D) 악성종양절제 또는 경계형 악성 이상의 종양에서 조직구축학적 검사를 시행한 경우

○ ‘나560 조직병리검사[1장기당]’의 각 항목별 세부내용 및 수가산정방법에서 정하고 있는 사항에 대하여, 요양기관의 급여비용 청구 사례별로 차이가 있어 수가산정 및 심사적용에 대하여 논의함.

- 첫째, 수술 당시 악성종양 의심되었으나 이상 없음으로 진단된 경우 등 수술 당시 상병과 병리조직검사 결과가 상이한 경우에, 고시개정 전의 행정해석(보험급여과-1243호, 2009.4.1.)을 적용하여 수술 당시 진단으로‘Level D’ 수가 산정하는 것에 대하여 다음과 같이 결정함.

· 전문가에 따르면, 임상 현장에서 악성 종양이 의심될 시 검체 접수 시점에 Level D로 처방되어, 추후 청구코드를 변경해야 하는 어려움은 있으나, 검체검사 재분류 당시 충분히 고려된 사항으로 수술 전 임상 진단이 아닌 조직병리검사 결과를 기준으로 설계한 것임.

· 이에, 조직병리검사는 검사결과를 기준으로 산정하는 것이 타당함. 다만, 이전에 암 진단을 받고 부분 절제수술을 한 경우 또는 수술 전 항암치료 후 절제 수술을 하여 잔존 암이 없는 경우는‘Level D’로 산정할 수 있음.

- 둘째, 악성 종양으로 다수 장기를 절제 시 부수장기에 종양이 침범한 경우 조직병리검사 수가산정방법에 대하여 다음과 같이 결정함.

· 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2017-265호, 시행일 2018.1.1.)에 의하면, 악성 종양 위전절제술의 조직병리검사는‘Level D(나560라)’, 동시에 절제한 부수장기(췌장·비장·담낭)는‘Level C(나560다)’를 산정하도록 정하고 있음.

· 전문가에 따르면, 악성 종양으로 절제한 부수장기는 조직병리검사결과 악성 종양 침범이 없더라도 침범 여부 확인을 위한 육안적 검사, 조직학적 검사 등이 필요함. 담낭의 경우도, 담낭염으로 절제 시에는 염증성 병변이므로‘Level A’를 산정하고, 위플씨 수술(Whipple’s Op.)로 절제시에는 담낭 외벽이나 담도에 대한 악성 종양 침범 유무 확인이 필요하므로‘Level C’를 산정하는 것이 합당하다는 의견임.

· 이에, 악성 종양으로 다수 장기를 절제한 경우에는 현행 급여기준에 따라 원발암 장기는‘Level D(나560라)’를 산정하고, 부수장기는 악성 종양 침범 여부와 상관없이‘Level C(나560다)’를 산정하는 것이 타당함. 단, 위플씨 수술(Whipple’s Op.)에서 악성 종양 침범 없이 연결되어 절제된 절제연(margin resection, 예: 십이지장 절제시 포함된 위 조직)의 경우는 별도 장기로 산정할 수 없음.

※ 나560 조직병리검사[1장기당] 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2017-265호, 시행일 2018.1.1., 일부 발췌)

가. 악성종양 위전절제술의 조직병리검사는 나560라의 소정점수를 산정하고, 동시에 췌장절제술, 비장절제술, 담낭절제술을 시행한 후 각각의 조직병리검사 시는 부수장기에 대한 검사이므로 나560다의 소정점수를 장기별로 각각 산정함.

※ 나560 조직병리검사[1장기당]의 양측장기, 인접장기 및 연결장기의 수가산정방법(보건복지부 고시 제2017-265호, 시행일 2018.1.1.,일부 발췌)

나. 인접장기

1) 위플씨 수술(Wheeple’s Op): 췌장, 담낭, 장으로 각각 나누어 산정

다. 연결장기

1) 소화기간의 경우: 식도, 위, 소장, 대장 4부분으로 구분하여 인정

- 말단 회장의 경우 연결하여 절제하는 경우 대장과 함께 산정

○ 이를 종합하여, 각 사례별로 의무기록, 급여기준 및 전문가 의견 등을 참조하여 ‘나560다 조직병리검사[1장기당]’ 수가산정방법에 대하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(남/63세)은‘췌십이지장절제술-유문보존수술’후 조직병리검사‘Level D 수가 2회(나560라(3) 1회, 나560라(1) 1회)’를 요양급여비용 청구함.

- 조직병리검사결과지 참조 시, 2개 장기(담췌관·소장)로 구분됨. 원발암 장기는 담췌관으로 총 블록수가 16개 이상이며 악성 종양으로 진단되었으므로‘Level D 수가(나560라(3))’로 인정하며, 소장은 악성종양 침범은 없으나 부수장기에 해당하므로‘Level C 수가(나560다(1))’로 인정함.

○ 사례2(남/67세)는‘췌절제술-전절제, 장관유착박리술, 혈관성형술’후 조직병리검사‘Level D 수가(나560라(3)) 1회)’와‘Level C 수가(나560다(1)) 3회’를 요양급여비용 청구함.

- 조직병리검사결과지 참조 시, 4개 장기(담췌관·소장·비장·위)로 구분됨. 원발암 장기는 담췌관으로 총 블록수가 16개 이상이며 악성 종양으로 진단되었으므로‘Level D 수가(나560라(3)) 1회’로 인정하며, 소장과 비장은 악성 종양 침범은 없으나 부수장기에 해당하므로‘Level C 수가(나560다(1)) 2회’로 인정함. 또한, 위는 말단 부위가 연결되어 절제된 절제연(margin resection)에 해당하므로 인정하지 아니함.

○ 사례3(여/60세)은 ‘간농양(낭종)수술-조대술, 간절제술-부분절제’ 후 조직병리검사 ‘Level D 수가(나560라(2)-파라핀블록 10~15개) 1회’를 요양급여비용 청구함.

- 조직병리검사결과지 참조 시, 1개 장기(간)에 대한 검사결과는 악성 종양이 아닌 경우(multifocal ballooning changes of hepatocytes, non specific)로 확인됨. 수술 전에 악성 종양을 의심했더라도 조직병리검사의 산정기준은 조직병리검사결과이므로‘Level C 수가(나560다(2)-파라핀블록 10개 이상) 1회’로 인정함.

○ 사례4(남/75세)는‘위전제술(복부접근)-림프절 청소를 포함하는 것, 비전절제술, 결장절제술(부분절제)-림프절 청소를 포함하지 않는 것’후 조직병리검사‘Level D 수가(나560라(3)-파라핀블록 16개 이상) 1회’, ‘Level D 수가(나560라(1)-파라핀블록 1~9개) 3회’, ‘Level C 수가(나560다(1)-파라핀블록 1~9개) 1회’를 요양급여비용 청구함.

- 조직병리검사결과지 참조 시, 4개 장기(위·비장·소장·대장)로 구분됨. 원발암 장기는 위로 총 블록수가 16개 이상이며 악성 종양으로 진단되었으므로‘Level D 수가(나560라(3)-파라핀블록 16개 이상) 1회’로 인정하고, 비장·소장·대장은 악성 종양 침범은 없으나 부수장기에 해당하므로‘Level C 수가(나560다(1)-파라핀블록 1~9개) 3회’로 인정함.

○ 사례5(여/55세)는 ‘간절제술-간엽절제, 직장및에스장절제술(전방절제)-림프절청소를 포함하지 않는 것, 골반 및 대동맥주위림프절절제술, 부속기종양적출술[양측]-양성’후‘Level D 수가(나560라(1)-파라핀블록 1~9개 이상) 5회’, ‘Level A 수가(나560가) 1회’를 요양급여비용 청구함.

- 조직병리검사결과지 참조 시, 5개 장기(대장·간·담낭·우측난소·좌측난소)로 구분됨. 원발암 장기는 대장으로 림프절을 포함한 총 블록수가 16개 이상이며 악성 종양으로 진단되었으므로‘Level D 수가(나560라(3)-파라핀블록 16개 이상) 1회’로 인정하고, 간·담낭·우측난소·좌측난소는 악성 종양 침범은 없으나 부수장기에 해당하므로‘Level C 수가(나560다(1)-파라핀블록 1~9개) 4회’로 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제2장 제2절 병리 검사료

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 일부개정(보건복지부 고시 2017-222호, 시행일 2018.1.1.)

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 일부개정(보건복지부 고시 2017-224호, 시행일 2018.1.1.)

○ 나560 조직병리검사[1장기당]의 수가산정방법(보건복지부 고시 제2017-265호, 시행일 2018.1.1.)

○ 나560 조직병리검사[1장기당]의 양측장기, 인접장기 및 연결장기의 수가산정방법(보건복지부 고시 제2017-265호, 시행일 2018.1.1.)

○ 나560 조직병리검사[1장기당]의 각 항목별 세부내용(보건복지부 고시 제2018-281호, 시행일 2019.1.1.)

[2023. 11. 16. 병리과 분과위원회] [2023. 12. 26. 중앙심사조정위원회]