폐색성 수면무호흡 상병에 실시한 악안면교정수술 인정여부(4사례)

청구내역

○ 사례1(여/27세)

- 청구 상병명:

주) G4730 폐색성 수면무호흡

부) G478 기타수면장애

- 주요 청구내역:

UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1 UY042004 처42가 상악골성형술(분절골절단술)[제2의수술(종병이상, 치대부속)] 1*1*1 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1

○ 사례2(남/49세)

- 청구 상병명:

주) G4730 폐색성 수면무호흡

부) K01173 하악제3대구치의 매복

- 주요 청구내역:

UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1 U2320 차32 악간고정술 1*1*1

○ 사례3(여/28세)

- 청구 상병명:

주) G4730 폐색성 수면무호흡

부) K074 상세불명의 부정교합

- 주요 청구내역:

UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1 UY047 처43나 하악골성형술(이부성형술) 1*1*1

○ 사례4(여/30세)

- 청구 상병명:

주) G4730 폐색성 수면무호흡

부) K0713 하악 후퇴증

- 주요 청구내역:

UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1 U2320 차32 악간고정술 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 수면무호흡증후군은 단순 코골음과 달리 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하고 여러 합병증을 유발할 수 있어 수면다원검사상 호흡곤란지수 등 별도 기준에 부합하는 경우 요양급여를 인정(보건복지부 고시 제2018-135호, 2018.7.1.시행)하고 있음.

○ 악안면교정수술은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.5.1.시행)에 따라 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음 기능개선 목적으로 시행한 경우에 한하여 요양급여하고, 급여대상을 별도로 정하고 있음.

※ 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 세부인정사항

가. 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애(구순구개열, 반안면왜소증, 피에르 로빈 증후군, 크루즌 증후군, 트리쳐 콜린스 증후군 등)

나. 종양 및 외상의 후유증으로 인한 악골발육장애

다. 뇌성마비 등 병적 상태로 인해 초래되는 악골발육장애

라. 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우

마. 양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합

바. 상하악 중절치 치간선(dental midline)이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합

○ 교과서 및 관련 문헌에 따르면 폐쇄성 수면무호흡장애(obstructive sleep apnea, OSA)의 수술적 치료로, 비수술(nasal surgery), 구개수술(palatal surgery), 혀수술(tongue base surgery), 설골완충법(hyoid suspension and myotomy, HS), 이설근전진법(genioglossus advancement, GGA), 양악전진술(maxillomandibular advancement, MMA)이 있음.

- 이 중 양악전진술(MMA)은 상악에 Le Fort I 골절단술과 함께 하악에 시상분할절단술(BSSRO, Bilateral Sagital Split Ramus Ostectomy)을 시행하여 상악과 하악을 동시에 앞으로 이동시켜 고정하는 술식으로, 비인두와 구인두, 하인두 부위의 기도를 동시에 확장시켜 중등도 이상의 심한 수면무호흡 환자에서 고려될 수 있음.

- 또한, 수면무호흡 장애 환자의 기도 협착에 대한 효과가 좋으며 기술적으로 비교적 정형적인 수술로 일정한 수술 성과를 보이고 있으나, 가장 침습적인 방법으로 출혈, 감염, 부정교합, 기도폐색 등의 합병증이 생길 수 있고 비용이 비싸다는 단점이 있어 기존의 수술·비수술적 치료 후 호전이 없는 환자에서 2차적으로 시행하는 것이 일반적임.

○ 수면무호흡증에 시행하는 악안면교정수술에 대하여 논의한 결과, 현행 악안면교정술의 급여대상에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정할 수는 없음. 다만, 양악전진술(MMA)은 교과서 등에서 폐쇄성 수면무호흡 장애에 효과적인 수술적 치료로 제시되고, 적응증이 기존 수술에 효과가 없거나 PAP(양압치료) 순응도가 떨어지는 중등도 이상의 수면무호흡의 경우로 구분되므로 악안면교정수술의 급여기준 검토가 필요함.

○ 이에, 이 건(4사례)은 관련 급여기준, 진료내역, 교과서, 전문가 의견 등을 종합하여 사례별로 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/27세)은 타 기관에서 시행한 수면다원검사 상 폐쇄성 수면무호흡(AHI(무호흡-저호흡지수): 42.8/h, RDI(호흡곤란지수): 50.7/h) 소견으로, 악안면교정수술(Le Fort Ⅰ osteotomy with ASO, BSSRO)을 시행하고, ‘처42나 상악골성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100% 및 ‘처42가 상악골성형술(분절골절단술)[제2의수술]’ 소정점수의 100%, ‘처43다 하악골성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%를 요양급여 청구함.

- 해당 기관에서 제출한 의무기록 참조 시, 기존의 비수술적·수술적 치료 이력 및 치료에 대한 순응도 등 반응평가는 확인되지 않으며, 수면무호흡증에 시행한 악안면교정수술은 현행 보험급여 인정기준에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(남/49세)는 타 기관에서 시행한 수면다원검사 상 폐쇄성 수면무호흡(AHI(무호흡-저호흡지수): 46.7/h, RDI(호흡곤란지수): 46.9/h) 소견으로, 악안면교정수술(Le Fort Ⅰ osteotomy, BSSRO)을 시행하고, ‘처42나 상악골성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100% 및 ‘처43다 하악골성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%, ‘차32 악간고정술’ 소정점수의 100%를 요양급여 청구함.

- 해당 기관에서 제출한 의무기록 참조 시, 기존의 비수술적·수술적 치료 이력 및 치료에 대한 순응도 등 반응평가는 확인되지 않으며, 수면무호흡증에 시행한 악안면교정수술은 현행 보험급여 인정기준에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례3(여/28세)은 타 기관에서 시행한 수면다원검사 상 폐쇄성 수면무호흡 소견(AHI(무호흡-저호흡지수): 40.1/h, RDI(호흡곤란지수): 43.7/h) 소견으로, 악안면교정수술(Le Fort Ⅰ osteotomy, BSSRO, genioplasty(이부성형술))을 시행하고, ‘처42나 상악골성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100% 및 ‘처43다 하악골성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%, ‘처43나 하악골성형술(이부성형술)’ 소정점수의 100%를 요양급여 청구함

- 해당 기관에서 제출한 의무기록 참조 시, 기존의 비수술적·수술적 치료 이력 및 치료에 대한 순응도 등 반응평가는 확인되지 않으며, 수면무호흡증에 시행한 악안면교정수술은 현행 보험급여 인정기준에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례4(남/30세)는 타 기관에서 시행한 수면다원검사 상 폐쇄성 수면무호흡소견(AHI(무호흡-저호흡지수): 46.5/h, RDI(호흡곤란지수): 46.5/h) 소견으로, 악안면교정수술(Le Fort Ⅰ osteotomy, BSSRO, genioplasty(이부성형술))을 시행하고, ‘처42나 상악골성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100% 및 ‘처43다 하악골성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%, ‘차32 악간고정술’ 소정점수의 100%를 요양급여 청구함.

- 해당 기관에서 제출한 의무기록 참조 시, 기존의 비수술적·수술적 치료 이력 및 치료에 대한 순응도 등 반응평가는 확인되지 않으며, 수면무호흡증에 시행한 악안면교정수술은 현행 보험급여 인정기준에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험법」제41조(요양급여)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조(비급여대상)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시) 및 행위기술서

- 저51 상악골성형술, 저52 하악골성형술, 처42 상악골성형술, 처43 하악골성형술 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.5.1.시행)

- 수면무호흡 증후군의 급여기준(보건복지부 고시 제2018-135호, 2018.7.1. 시행)

○ 수술료 불인정 시 제반비용 인정여부(건강보험심사평가원 공고 제2021-3331호, 2022.1.1. 시행)

○ 대한구강악안면외과학회. 구강악안면외과학교과서 4판. 군자출판사. 2023.

○ 김성완. 수면무호흡증의 골격수술. Hanyang Med Rev. 2013;33:233-238

○ Otavio Ferraz, et al. Effectiveness of Maxillomandibular advancement (MMA) surgery in sleep apnea treatment: Case report. Sleep Science. 2016.

○ 김성동, 조규섭. 폐쇄성 수면무호흡증의 수술적 치료. J Clinical Otolaryngol 2017;28:165-173 [2024. 4. 29. 치과·성형외과 확대분과위원회] [2024. 5. 28. 2024년 제10차 중앙심사조정위원회]