급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 고시 개정 관련 집행정지 통보 관련근거: 보험약제과-2172(2014.6.20.) '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 고시 개정 관련 집행정지 통보 1. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」(보건복지부 고시 제2014-75호, '14.5.26, 시행일 '14.6.1.)와 관련입니다. 2. "위 호 개정고시의 별지 기재 스티렌정에 대한 약제별 세부인정 기준 및 방법 부분은 이 법원 201… 수술내역 참조 사시수술(복잡) 인정여부 ■ 청구내역 ○ A 사례(여/8세) - 상병명 : 상세불명의 간헐성 사시 - 주요 청구내역 ㆍ자517나(2) 사시수술(복잡[조정봉합술,후고정봉합술,외안근전이술 등])-복수안근(S5176) 1*2*1 ○ D 사례(여/6세) - 상병명 : 간헐성 단안 외사시, 상세불명의 수직사시, 제4뇌(활차)신경마비 - 주요 청구내역 ㆍ자517나(2) 사시수술(복잡[조정봉합술,후고정봉합술,외안근전이술 등])-… 진료내역 참조 동일 시행한 심실빈맥 전극도자절제술과 심율동전환제세동기거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부 ■ 청구내역 (여/77세) ○ 상병: 심실성 빈맥. 합병증이 없는 상세불명의 당뇨병. 상세불명의 고혈압.심실세동. 상세불명의 흉통.어지러움. 상세불명의 수면장애. 식도염을 동반하지않은 위-식도역류병 ○ 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1 자654나 부정맥의 고주파절제술(심실성 부정맥) (M6543) 1*1 자654가주2 부정맥의 고주파절제… 진료내역 참조 경추손상으로 인한 사지마비 상태로 체위변경시 발생된 동성서맥 및 동정지로 시행한 심박기 거치술(Pacemaker삽입) 및 재료대 요양급여 인정여부 …) 1*1 G8204425 ALTRUA PACEMAKER DDD TYPE 전규격 1*1 G8101017 FLEXTEND PACING LEAD 전규격 1*2 ■ 심의내용 ○ 동 건은 내원 1시간 전에 낙상하여 경추6-7 신연 굴곡 손상 진단 하에 경추골절 수술함. 수술 후 열, 호흡곤란 지속되어 기관 삽관 상태로 호흡기내과로 전과되어 폐렴 진단 하에 항생제 & 인공호흡기 치료 받음. 수술 후 … 진료내역 참조 관상동맥 중재시술 실패 후 돌연사 예방 위해 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부 ■ 청구내역 (남/33세) ○ 상병: 심실세동, 상세불명의 심장정지, 난치성 간질을 동반하지 않은 상세불명의 간질, 음식 또는 구토물에 의한 폐렴 ○ 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1 FORTIFY VR(Q TYPE) 전규격 (G8301521) 1*1 20130528 DURATA DF4 LEAD 전규격 (G8401321) 1*1 2013… 진료내역 및 영상자료 참조, 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술) 및 관련 재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용, ANCHOR) 인정여부 … 1 x 1 ㆍBIO MINI-REVO 전규격 (비금속성 ANCHOR(흡수성)) 2 x 1 ㆍCLEAR FLEXIBLE CANNULA 전규격 (관절경 CANNULA) 1 x 1 ㆍ관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1 x 1 ○ B 사례(여/79세) - 상병명 : 근육둘레띠증후군, 어깨의 석회성 힘줄염, 어깨의 충격증후군 - 주요 청구내역 ㆍ자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원… 가와사키병(Kawasaki Disease)에 투여된 Human immunoglobulin-G주사제(품명: 아이비글로불린에스주 등) 인정여부 ■ 청구내역 (남/7세) ·상병: 점막피부림프절증후군[가와사키], 상세불명의 연조직염 ·주요 청구내역 634 아이비글로불린에스엔주 50밀리리터(면역글로불린) 10*2*1 ■ 심의내용 - Human immunoglobulin-G주사제(품명: 아이비글로불린에스주 등)는 가와사키병 발병 후 7일 이내 투여 개시가 바람직한 약제로(식품의약품안전처의 허가사항), 가와사키병에 동 약제를 투여 시 관상동… [일반원칙]고지혈증치료제 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 순수 고저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C)혈증 1) 투여대상 가) 위험요인*이 0∼1개인 경우: 혈중 LDL-C≥160 mg/dL일 때 나) 위험요인*이 2개 이상인 경우: 혈중 LDL-C≥130 mg/dL일 때 다) 관상동맥질환 또는… 진료내역 참조, 두개골조기봉합교정수술 후 Distractor를 제거하면서 두개골고정에 사용한 치료재료 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(남/3세 11개월) ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염, 기타 및 상세불명의 경련, 새가슴, 상세불명의 미하강고환, 기타 다발부위의 급성 상기도감염, 상세불명의 철결핍빈혈, 수면 개시 및 유지 장애[불면증], 상세불명의 전반적 발달장애 ·주요 청구내역 N0424 * 1 (JJJJJJ) 1*2*1 - 차-97 악골내고… 진료내역 참조, 수차례(2회 이상) 시행한 두개골조기봉합교정수술 및 관련 치료재료 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(남/1세 3개월) ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 기타 다발부위의 급성 상기도감염, 상세불명의 아토피피부염, 시신경유두의 기타 장애 ·주요 청구내역 자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 ○ B사례(여/8개월) ·상병명: 주로 얼굴 형태에 영향을 주는 … 진료내역 참조, 두개골조기봉합교정수술 및 관련 치료재료 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(남/2세 3개월) ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 기관지 및 폐의 양성 신생물_상세불명부위, 기타 다발부위의 급성 상기도감염, 상세불명의 전반적 발달장애, 상세불명 기원의 위장염 및 결장염 ·주요 청구내역 자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR (C7950020) 1*4*1 ○ B사… ‘두개골조기봉합이 확인되지 아니한 소두증’에 시행한 두개골조기봉합교정수술 및 관련 치료재료 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(남/1세 2개월) ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달의 결여, 상세불명의 폐렴, 상세불명 기원의 위장염 및 결장염, 상세불명의 두드러기, 재발성 구강 아프타, 수면 개시 및 유지 장애[불면증] ·주요 청구내역 자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡] (N0345) 1*1*1 DO SYSTEM LINEAR… 진료내역 참조, 심율동전환제세동기(ICD)거치술(경정맥)- 삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부 ■ 청구내역 (남/18세) ○ 상병: 상세불명의 급성 심근경색증, 허혈성 심근병증, 상세불명의 심근병증, 대사질환에서의 심근병증, 심실성 빈맥, 심실조동,수축성(울혈성)심부전, 주기마비, 상세불명의 호흡곤란, 갑상선 발증 또는 급성 발작을 동반한, 미만성 고이터를 동반한 갑상선독증, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 하반신마비, 근막통증증후군, 다발 부위, 상세불명이 … 진료내역 참조, 실신(Syncope)이 있고 기립경 검사(Head-Up-Tilt Test, HUT)에서 Positive시 임상전기생리학적검사의 적절성 및 자200-2가 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부 ■ 청구내역 (남/50세) ○ 상병: 기타 명시된 심장성 부정맥, 혈관미주신경성 실신, 상세불명의 고혈압 ○ 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1 PROTECTA XT-VR 전규격 (G8301303) 1*1 QUATTRO SECURE 전규격 (G8401303) 1*1 ■ 심의내용 - 동 건(남/50세)은 5년 전부터 식은땀을 동반한 어지러움… 진료내역 참조, 급성 심근염(Acute myocarditis) 진단 하에 치료 경과 관찰 중 심실세동 발생하여 시행한 심율동전환제세동기(ICD)거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부 ■ 청구내역 (남/52세) ○ 상병: 심실세동, 인공소생술에 성공한 심장정지, 상세불명의 급성 심근염, 완전 심방실 차단, 상세불명의 고혈압, 상세불명의 심부전, 상세불명의 신증후군, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 식도염을 동반한 위-식도역류병, 처치 후 갑상선기능저하증, 갑상선의 악성 신생물, 상세불명의 천식, 기타 급성 위염, 욕창궤양 및 압박부위 제1단계, 상세불명의 간… 척추수술로 인한 Dura Tearing Repair에 사용한 Duraseal Dural Sealant System 등 치료재료 인정여부 □ 결정사항 일부 변경 ○ (사유) ‘생체조직접착제 인정기준’에서는 경막봉합수술의 적응증을 수술명으로 명시하고 있으나 관련 공개심의사례에는 적용 수술명이 명시되어 있지 않아 문구를 명확히 하고자 함. ○ (변경일) 2017. 10. 30. --------------------------------------------------------------------------------------… 진료내역 참조, 유전성 응고인자 9번 결핍증 혈우병 환자에게 투여된 노보세븐알티주(성분명:eptacog alfa(activated)) 인정여부 ■ 청구내역 (남/9세) ○ 상병명: 유전성 제 9인자 결핍, 상세불명의 치아우식, 혈관절증(아래다리, 다발 부분) ○ 입원일수: 13일(2013.3.25.~ 4.6.) ○ 주요 청구내역 [주사료] 332 노보세븐알티주(활성형 엡타코그알파, 유전자재조합 혈액응고인자 VIIa) 50KIU x 149 332 노보세븐알티주(활성형 엡타코그알파, 유전자재조합 혈액응고인자 VIIa) 100KIU x … 진료내역 참조, 자473나 간질수술-측두엽절제술과 자463가(1) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-단순 동시 산정 시 수가산정방법 ■ 청구내역 ·상병명: 난치성 간질을 동반하지 않은 상세불명의 간질, 상세불명의 뇌의 선천성 기형 ·주요 청구내역 자463가(1) 종양절제를위한개두술(천막상부)-단순 (S4634) 1*1*1 자473나 간질수술-측두엽절제술[경련부촛점제거술][제2의수술](S4733001) 1*1*1 PMT CORTAC CORTICAL ELECTRODE MODELS 20CH (H3106101) 1*1*1 PMT… 동일 병변에 대하여 부위를 달리하여 천두술 시행 시 수가산정방법 …1) 천두술(낭종,혈종,농양의 제거 및 배액)-경막하 혹은 경막외[제2의수술](N0322001) 1*1*1 EXTRA VENTRICULAR DRAINAGE CATHETER(SINGLE LUMEN) W/ STYLET (H2602006) 1*1*1 DRAINAGE CIRCUIT & BAG 402-A(일체형)(H2605006) 1*1*1 ■ 진료내역 (수술기록지) - Pre & Post OP Dx… 말단거대증 및 뇌하수체 거인증으로 수술 받은 환자에서 경구 당부하에 의한 성장호르몬 억제검사 실시 없이 투여한 산도스타틴라르주(Octreotide LAR) 인정여부 ■ 청구내역 & 진료내역 [사례 1 (여/24세)] ○ 상병명 : 말단거대증 및 뇌하수체거인증, 내분비선의 양성 신생물, 당뇨병 ○ 주요청구내역 249 산도스타틴라르주 20mg 1*1*1 ○ 진료내역 - 1년 6개월 전 TSA(Transsphenoidal surgery), TSA 수술 후 4개월째에 Gamma Knife Surgery - Gamma Knife Surgery 후 1년 된 시점 … Beclomethasone dipropionate + Formoterol(품명: 포스터 100/6 에이치에프에이) 허가사항 범위 내에서 부분조절 이상 단계의 천식에 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 단, 3～6개월에 한번씩 평가를 실시하여 평가 결과를 기재토록 함. * 시행일: 2014.1.1. * 종전고시: 고시 제2013-127호(2013.9.1.) * 변경사유: 국제가이드라인(‘11 GINA)을 반영하여 흡입용 천식치료제 급여기준을 현행‘중등도 지속… 자가 지방유래 중간엽줄기세포(품명: 큐피스템주) 허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준을 만족하는 경우 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여 대상: 1), 2)를 모두 충족하는 환자로 중증(CDAI 450 이상)의 활동성 크론병 환자는 제외함. 1) 난치성(3개월 정도의 통상적 치료에도 불구하고 치료가 되지 않는) 또는 재발성 크론성 누공환자 2) 누공 유형: 복… 진료내역참조, 심정지(Cardiac arrest)가 확인되지 않은 상태로 임상전기생리학적검사(EPS)에서 심실세동(Ventricular Fibrillation,VF)이 유발되어 실시한 심율동전환제세동기(ICD)거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부 ■ 청구내역 (남/60세) ○ 상병: 심실성 빈맥, 인공소생술에 성공한 심장정지, 원관상동맥의 죽상경화성 심장병, 수축성(울혈성) 심부전, 상세불명의 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 관상동맥성형술 삽입물 및 이식편의 존재, 심박조율기의 존재, 상세불명의 고지질혈증, 당뇨병성 망막병증, 상세불명의 갑상선의 장애 ○ 주요 청구내역 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정… 진료내역참조, 실신(Syncope)에 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기(ICD)거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부 … DR 4-SITE 전규격 1*1 ENDOTAK RELIANCE G 4-SITE LEAD 전규격 1*1 FLEXTEND PACING LEAD 전규격 1*1 ■ 심의내용 - 동 건(남/69세)은 정신분열증, 갑상선기능저하증, 당뇨, 고혈압이 있는 자로 3차례의 의식소실(10분정도 지속)로 금년 5월 내원함. 실신(Syncope) 유발시 흉통, 호흡 곤란 없었음. 1년전 6월부터 β-blocke… DDD-R Type Pacemaker(인공심박동기)의 급여여부 - 삭제 - DDD-R Type의 pacemaker는 심박속도를 조절하는 Sensor에 의해 신체활동을 감지함으로 운동 또는 수면상태와 같은 신체상황의 변화에 따라 자연심장 기능과 같이 맥박을 조절할 수 있을 뿐만 아니라, 정상동조율과 동성서맥(Sinus Bradycardia)의 경우에도 방실연쇄 수축의 혈역학적 효과를 얻을 수 있는 장점이 있으므로 급여 대상으로 하되, 동 DDD-R Typ… 죽상경화증 상병에 Femoral-Femoral bypass and Femoral-Popliteal bypass(above knee) 시행 시 수가 산정방법 …역 자164다(2) 동맥간우회로조성술(대퇴-대퇴동맥간_인조혈관 이용) 1 * 1 VASCULAR GORE-TEX REMOVABLE RING GRAFT RING TYPE 40CM 1 * 1 자164라(2) 동맥간우회로조성술(대퇴-슬와동맥간[슬관절 상부]_인조혈관 이용) 1 * 1 VASCULAR GORE-TEX STRAIGHT GRAFT STRAIGHT THIN WALL 40CM 1 * 1 ■… Everolimus 경구제(품명: 아피니토정) …rous sclerosis complex or sporadic lymphangioleiomyomatosis(EXIST-2): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2013. Jan 10. ·Adam C. et al. Contemporary Experience in the Management of A… 인공펌프 없는 일체형 체외순환기인 ILA Membrane Ventilator의 적용수가 및 치료재료 세부인정기준 인공펌프 없는 일체형 체외순환기인 ILA Membrane Ventilator를 사용하는 경우 인정기준은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 적응증 기존의 인공호흡기 치료를 최적화하여 사용하여도 호전되지 않는 고이산화탄소혈증을 동반한 중증 급성 호흡부전환자에게 시행시 아래 조건을 모두 충족한 경우에 인정함 (1) 인공호흡기유발 폐손상을 방지하기 위하여 고평부압(plateau pressure)을… Immunoglobulin anti-D(Rh) 600, 1500, 5000IU 주사제(품명: 윈로에스디에프주) 1. Rho(-)형 산모에게 투여 시에는 허가사항 범위 내에서 인정함. 2. 허가사항 범위 내에서 특발성 혈소판 감소성 자반병(ITP)의 치료에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 성인 만성 ITP, 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염에 의한 이차적인 ITP 1) 적응증 가) 심한 혈소판감소증(20,00… Clostridium botulinum A toxin 주사제 (품명: 보톡스주 등) 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 만 2세 이상의 경직성 또는 혼합형 뇌성마비 환자로서 1) 아킬레스건 재건술 등 수술 후 남아있는 잔존 변형의 치료와 재발방지를 위해 투여한 경우 2) 만 7세 이전 아킬레스건재건술 등 경직수술이 어려운 경우의 치료 목적으로 투여…출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.