급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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Loxoprofen sodium 60mg 경구제(품명: 동화록소닌정 등) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 다음 질환 및 증상의 소염·진통 만성 류마티스 관절염, 골관절염(퇴행관절염), 요통, 견관절주위염, 경견완증후군 나. 수술 후, 외상 후 및 발치 후의 소염·진통 ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고시 제2023-296호(… 신생아 초과 소아에게 실시하는 자190-1 일산화질소 흡입의 급여기준 ‘신생아 초과 소아’에게 투여하는 자190-1 일산화질소 흡입은 다음의 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 - 적극적 기계환기에도 불구하고 폐동맥압 상승에 의해 저산소 호흡부전, 저심박출 상태가 발생하여 상태가 개선되지 않는 소아 중 폐동맥고혈압 환자로 아래 중 하나에 해당하는 경우 1) 선천성심장병 개심술 후 2) 급성호흡부전 나. 실시기준 1) 상기 가1) 선천성심장병 … 자82-2 반월상연골이식술 급여기준 1. 반월상연골이식술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 연령: 20세~45세 나. 적응증 내측(medial meniscus) 또는 외측(lateral meniscus) 반월상연골의 아전절제술 또는 전절제술 시행(MRI, 관절경 사진 등 객관적으로 확인되어야 함.) 후 보존적 치료로 무릎 통증이 소실되지 않거나 급격한 퇴행성 변화가 예상되는 경우에 인정하되, 수술 전… 다빈도 청구된 ‘자430 자궁경부(질)약물소작술’ 인정여부(26사례) □ 다빈도 청구된 ‘자430 자궁경부(질)약물소작술’ 인정여부(26사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/28세) - 청구 상병명: N86 자궁경부의 미란 및 외반 A630 항문생식기의(성병성) 사마귀 - 주요 청구내역: 자430 R4300 자궁경부(질)약물소작술 1*1*1 (’23.4.3.) 자430 R4300 자궁경부(질)약물소작술 1*1*1 (’23.4.6.) ○ 사례2(여/29세) - 청구… Doxycycline 50, 100mg 제제 (품명: 국제독시사이클린하이클레이트수화물캡슐100밀리그램 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항을 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 요도염에 1일 200-300mg, 상기도염에 1일 200mg 투여 나. 마크로라이드 불응성 마이코플라즈마 폐렴 1) 투여대상: 마크로라이드계 항생제 투여 3일 후에도 증상이 개선되지 않는 12세 미만 소아 2) … Levofloxacin 주사제 (품명: 크라비트주 등) ■ 고시 신설 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2.허가사항을 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. ○마크로라이드 불응성 마이코플라즈마 폐렴 1)투여대상: 마크로라이드계 항생제 투여 3일 후에도 증상이 개선되지 않는 소아 2) 용법용량 ○ 5세 미만: 16~20 mg/kg/일, 12시간 간격 (최대 750mg/일) ○ 5세 이상: … C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여 1. C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 다음의 신경차단술은 영상자료로 실시여부를 확인할 수 있어야 하며, 동 신경차단술을 C-Arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 아니함. - 다 음 - 가. 바22 경막외 신경차단술 관련: 경추간공 차단(Transforaminal Block) 나. 바23 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술 관련: 삼차신경절(Trigeminal Ganglion), 상악신경… 복강경하 추간판제거술 등의 수가 산정방법 …용 치료재료 별도 산정함. 다.미세내시경하 추간판제거술 Micro Endoscopic Diskectomy (MED) 1) 행위료: 자49나 추간판제거술 [척추후궁절제술 포함]-내시경하 소정점수로 산정함. 2) 치료재료: Laser 시술을 병용한 경우 Laser Kit는 748,380원(코드 N0071001)을 산정함. (고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행) ■ 개정 사유: 치료… 암종별 항암요법 인정여부(7사례) □ 암종별 항암요법 인정여부(7사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/83세) - 청구 상병명: (주상병) Z511 신생물에 대한 화학요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람 (부상병) C3499 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽 - 주요 청구내역: 645001441 티쎈트릭주(아테졸리주맙)_(1.2g/20mL) 1*1*1 ○ 사례2(남/63세) - 청구 상병명: (주… 체외순환시 지속적 혈액가스측정용 치료재료의 급여기준 체외순환 중 지속적인 혈액가스 측정을 위해 사용하는 SHUNT SENSOR 및 CUVETTE은 다음의 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 자189 인공심폐순환[1회당] 나. 급여개수 1) SHUNT SENSOR: 1개 2) CUVETTE: 1개 [일반원칙] 보조생식술에 사용되는 호르몬 약제 ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제의 허가사항 및 급여기준 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 보조생식술에 아래와 같은 기준으로 투여 시「보조생식술 급여기준」 범위 내에서 요양급여를 인정하며, 비급여로 실시한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. Prednisolone 경구제, Dexamethasone 경구제 ○ 투여 대상 1) … Estradiol valerate 경구제(품명: 프로기노바28정1밀리그램 등) ■ 고시 신설 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 요양 급여를 인정함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 투여대상 성선기능저하, 난소기능부전으로 인한 저에스트로겐증 환자(예: 터너증후군 등) 나. 투여연령 만 11세 이상 여성 환자 ※ 동 약제 투여 시에는 환자의 연령, 성장 속도, 성성숙도(Tanner stage) 등을 고려… Estradiol hemihydrate 경구제(품명: 프레다정1mg 등) ■ 고시 신설 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 요양 급여를 인정함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 투여대상 성선기능저하, 난소기능부전으로 인한 저에스트로겐증 환자(예: 터너증후군 등) 나. 투여연령 만 11세 이상 여성 환자 ※ 동 약제 투여 시에는 환자의 연령, 성장 속도, 성성숙도(Tanner stage) 등을 고려… 악성 신생물 등 상병으로 반복 입원 인정여부(26사례) ■ 청구내역 ○ 사례1~4(남/62세) - 청구 상병명: 다발골수종 - 주요 청구내역: 가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1, 4회 ○ 사례5(여/60세) - 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽 - 주요 청구내역: 가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1 ○ 사례6~7(… Recombinant blood coagulation factor VIII-Fc fusion protein Efmoroctocog α 주사제(품명: 엘록테이트주 250 IU 등)Recombinant blood coagulation factor Ⅷ, Rurioctocog α pegol 주사제(품명: 애디노베이트주 250 IU 등)Lonoctocog alfa 주사제(품명: 앱스틸라주 250 IU 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 입원환자의 경우 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 외래환자의 경우 허가사항 범위 내에서 아래와 같이 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 1회 투여용량(1회분) : 20-25 IU/kg 다만, 중등도(moderate) 이상 출혈의 경우 의사의 의학적 판단에 따라서 최… Recombinant blood coagulation factor Ⅷ 주사제(품명: 애드베이트주 등),Beroctocog alfa(품명: 그린진에프주 등),Moroctocog alfa(품명: 진타솔로퓨즈프리필드주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 입원환자의 경우 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 외래환자의 경우 허가사항 범위 내에서 아래와 같이 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 1회 투여용량(1회분) : 20-25 IU/kg 다만, 중등도(moderate) 이상 출혈의 경우 의사의 의학적 판단에 따라서 최… Tegoprazan 경구제(품명: 케이캡정 50밀리그램 등) ■ 고시 개정 전체내용 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 미란성 및 비미란성 위식도역류질환의 치료 나. 위궤양의 치료 다. 미란성 위식도역류질환 치료 후 유지요법(25mg에 한함) 라. 소화성 궤양 환자에서의 헬리코박터파일로리 제균을 위한 항생제 병용요법 ■ 고시 개정… Sacubitril·Valsartan경구제(품명: 엔트레스토필름코팅정 50㎎ 등) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class Ⅱ∼Ⅳ)중, 좌심실 박출률(LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction)이 40% 이하인 환자로서 표준치료(베타차단제, aldoste… Ferric citrate 경구제(품명: 네폭실캡슐 500mg) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 혈액투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자(ESRD)중 인 제한 식이요법에도 불구하고, 동 약제 투여 전 혈중 인(P) 수치가 5.5mg/dL 이상인 경우. 다만, 동 약제 유지요법의 경우 혈중 인(P) 수치가 4.0mg/dL… 자473-1 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 수가산정방법에 대하여(3사례) 자473-1 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 수가산정방법에 대하여(3사례) ■ 청구내역 ○ A사례(남/68세) - 청구 상병명: 주) 본태성 떨림 부) 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증 - 주요 청구내역:자473-1가 S0471 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술[운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-두개강내 신경전극 삽입 1*2*1자473-1나… Ethyl esters of the iodised fatty acids of poppyseed oil 주사제(품명: 리피오돌울트라액 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 및 「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 범위 내에서 아래와 같은 경우에 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 림프조영, 침샘조영 나. 간암의 경동맥화학색전술(TACE, transarterial chemoembolization) … Everolimus 경구제(품명: 써티칸정 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 심장이식 1) 투여대상: 경도 내지 중등도의 면역학적 위험을 가진 동종 심장이식을 받은 성인 환자 2) 투여방법: 마이크로에멀젼 제형의 사이클로스포린 및 코르티코스테로이드와 병용투여 나. 간이식 1) 투여대상: 간이식… 암종별 항암요법 인정여부(6사례) 암종별 항암요법 인정여부(6사례) ■ 청구내역 ○ A사례(남/74세) - 청구 상병명: 주) C3499 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽 부) C782 흉막의 이차성 악성 신생물 부) C797 부신의 이차성 악성 신생물 - 주요 청구내역: 644302871 유니스틴주사액1mg/mL(시스플라틴) 2*1*1 ○ B사례(여/75세) - 청구 상병명: 주) C20 직장의 악성 … 미만성거대B세포림프종(DLBCL)에 투여한 tisagenlecleucel(품명 킴리아주) 인정여부 미만성거대B세포림프종(DLBCL)에 투여한 tisagenlecleucel(품명: 킴리아주) 인정여부 ■ 청구내역 ○ A사례(남/74세) - 청구 상병명: 주) C833 미만성 대B-세포림프종 - 주요 청구내역: 653603381 킴리아주(티사젠렉류셀) 1*1*1 642201671 엔독산주(시클로포스파미드)500mg_(0.5345g/1병) 1*1*3 652001371 플루라다주(플루다라빈포스페… 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준 1. 자가골을 대체하는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)는 자가골의 사용이 어려운 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 장골능의 성장판이 열려 있는 소아 나. 장골능에서 다량의 자가골 채취의 과거력이 있는 경우 다. 70세 이상 고령 환자 또는 골다공증(T-score≤-2.5 : 이중에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptio metry, DXA)… [일반원칙] 향정신성 약물 ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정함. 2. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 3개월까지 인정 가능함. - 아 래 - 가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 나. 선… 운동요법과 동일에 실시한 사119 압박치료 [1일당]의 수가 산정방법 Flowtron series, Medomer, Vasotrain, Extremity Pump 등을 이용한 물리치료는 공기실(Air Chamber)의 반복되는 팽창과 수축으로 혈액순환의 증진 또는 조직사이의 압력을 증가시킴으로써 환자의 팔, 다리의 부종을 감소시키는 장점이 있으므로 사119 압박치료 [1일당] (Pneumatic Compression)의 소정점수로 산정하며, 동 치료는 운동치료… 서121 이온삼투요법 [1일당]의 급여기준 1. 서121 이온삼투요법 [1일당]은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 동 급여기준 이외 시행하는 경우에는 환자가 전액 본인 부담함. - 다 음 - 가. 적응증: 상완골의 내ㆍ외측 상과염 (medial & lateral epicondylitis of humerus), 족저근막염(plantar fasciitis) 나. 실시기간: 주 1~2회 간격으로 4주 정도 실시함을 원칙으로 하되,… 신생아에게 실시하는 자190-1일산화질소 흡입의 급여기준 신생아에게 실시하는 자190-1 일산화질소 흡입은 다음의 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 - 적극적 기계환기에도 불구하고 저산소 호흡부전이 개선되지 않는 폐동맥고혈압 신생아(생후 28일 이내)로 아래 중 하나에 해당하는 경우 1) 신생아지속성폐동맥고혈압(생후 14일 이내) 2) 선천성횡격막탈장 3) 선천성심장병 개심술 후 나. 실시기준 1) 상기 가1) 신생아폐동맥고혈압… [외과/신경외과/외상/중장기/12~37일] 외상 후 열린 두개내 상처가 없는 진탕 상병으로 입원한 사례 인정여부(의과 1기관 4사례) ■ 1기관(신경외과) 수진자 4명 4사례 [선정사유] ○ ‘S060 열린 두개내 상처가 없는 진탕’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 이상분포경향이 확인된 기관으로 입원비율이 높고 입원일수가 긴 기관 ○ 관련 상병(S060 열린 두개내 상처가 없는 진탕) 입원율 높은 기관(비수술 입원 기준) [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [결정사항] ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 …출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침). 고시는 매일, 행정해석·심사지침은 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.