악성 신생물 등 상병으로 반복 입원 인정여부(26사례)

청구내역

○ 사례1~4(남/62세)

- 청구 상병명: 다발골수종

- 주요 청구내역: 가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1, 4회

○ 사례5(여/60세)

- 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역: 가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1

○ 사례6~7(여/85세)

- 청구 상병명: 달리 분류된 기타 만성 질환에서의 빈혈

- 주요 청구내역: 가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1, 2회

○ 사례 8~11(남/51세)

- 청구 상병명: 상세불명의 위의 악성 신생물, 진행형

- 주요 청구내역:가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1, 4회

○ 사례12(남/58세)

- 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역: 가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1

○ 사례13~17(남/56세)

- 청구 상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역: 가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1, 5회

○ 사례 18~23(여/52세)

- 청구 상병명: 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역: 가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1, 6회

○ 사례 24~26(여/51세)

- 청구 상병명: 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역: 가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과] 1*1*1, 3회

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021. 2. 1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

○ 이 건(26사례)은 ‘다발골수종’ 등 악성 신생물 상병으로 항암제 투여, 영양수액 투여, 수혈 등을 위하여 1일 입원을 반복 시행한 건으로, 관련 문헌 및 전문가 의견에 따라 단순 영양공급 또는 단시간 내 주입하며 부작용이 관찰되지 않는 항암제 투여 등 외래에서 관찰을 요하는 정도의 치료는 입원이 적절하지 않다고 판단함.

- ‘악성신생물’ 상병 관련 입원은 새롭게 발생하였거나 악화되는 통증, 흉통, 호흡곤란, 신경학적 이상 등의 증세가 발견되어 이에 대한 임상적 평가를 요하는 경우, 독성이 높은 항암제로 신장이나 방광 독성이 나타날 우려가 높거나 심한 구토 등의 부작용을 유발할 수 있는 경우, 항암화학방사선요법(CCRT), 화학색전술 및 이에 준하는 정도의 치료로 인한 경우, 혹은 암과 관련된 감염이 있거나 조절되지 않는 폐 및 심장질환, 대사질환 등이 합병된 경우 등에서 입원하여 관찰함이 타당함.

○ 해당 요양기관에서는 상기와 같은 입원 필요성에 해당되는 사항이 제출된 진료기록부 등에서 확인되지 않았고, 의사지시기록지에서도 ‘낮병동 입원’으로 기재되어 있으나 ‘1일 입원료’로 청구한 바, 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함.

○ 따라서, 이 건(26사례)은 다음과 같이 사례별로 결정함.

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○ 사례1~4(남/62세)

‘다발골수종’ 상병으로 Carfilzomib(품명: 키프롤리스주) 투여하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 4회 청구한 사례임.

2018년 8월 다발골수종 진단 후 상급종합병원 외래에서 ‘Carfilzomib+Lenalidomide+Dexamethasone’ 투여 중인 환자로, “General weakness”로 입원하였으나 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 항암제 투여 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 또한, 입원 중 투여한 Carfilzomib 약제는 입원이 필요할 정도의 부작용을 일으키지 않는 바, 청구된 4회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례5(여/60세)

‘상세불명의 유방의 악성 신생물’ 상병으로 Gemcitabine(품명: 젬자주) 투여하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

2022년 3월 유방암 진단 후 상급종합병원에서 고식적 항암화학요법으로 ‘Gemcitabine+Cisplatin’ 투여 중인 환자로, “General weakness”로 입원하였으나 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 항암제 투여 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 또한, 입원 중 투여한 Gemcitabine 약제는 입원이 필요할 정도의 부작용을 일으키지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례6~7(여/85세)

‘달리 분류된 기타 만성 질환에서의 빈혈’ 상병으로 농축적혈구, 전혈 400ml 수혈하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 2회 청구한 사례임.

2022년 5월부터 만성 질환에서의 빈혈 상병으로 동 기관에서 1~2회/월 수혈 중인 환자로, 헤모글로빈 수치는 낮지만(Hb 5.0, Hb 6.3) 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 수혈 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 2회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례 8~11(남/51세)

‘상세불명의 위의 악성 신생물, 진행형’ 상병으로 영양수액 투여 및 비급여 치료(방사선 온열치료 등)을 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 4회 청구한 사례임.

2022년 7월 위암 진단 후 수술하고 보조요법으로 Gimeracil(품명: 티에스원캡슐) 복용 중인 환자로, “General weakness”로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상을 확인할 수 없으며, 입원 중 실시한 보조적 면역증강치료(방사선 온열치료) 및 단백아미노제제 등의 투여는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 4회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례12(남/58세)

‘상세불명의 유방의 악성 신생물’ 상병으로 Paclitaxel(품명: 제넥솔주) 투여하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 청구한 사례임.

2022년 11월 유방암 진단 후 상급종합병원 외래에서 Pembrolizumab(품명: 키트루다주) + Paclitaxel(품명: 제넥솔주) + Carboplatin(품명: 네오플라틴주) 투여 중인 환자로, “General weakness”로 입원하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 항암제 투여 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 또한, 일반적으로 주 단위 Paclitaxel 요법은 입원이 필요할 정도의 부작용을 일으키지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례13~17(남/56세)

‘상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물’ 상병으로 영양수액 투여하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 5회 청구한 사례임.

2022년 3월 비소세포폐암 진단 후 유지요법으로 상급종합병원 외래에서 Pembrolizumab(품명: 키트루다주) + Pemetrexed(품명: 알림타주) 투여 중인 환자로, “General weakness, fatigue”로 입원하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상을 확인할 수 없으며, 입원 중 실시한 단백아미노제제 등의 투여는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례 18~23(여/52세)

‘난소의 악성 신생물’ 상병으로 영양수액 투여 및 비급여 치료(방사선 온열치료 등)을 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 6회 청구한 사례임.

2016년 난소암 진단 후 유지요법으로 Olaparib(품명: 린파자정) 복용 중인 환자로, “General weakness”로 입원하였으나 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상을 확인할 수 없으며, 입원 중 실시한 보조적 면역증강치료(방사선 온열치료) 및 단백아미노제제 등의 투여는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 6회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

○ 사례 24~26(여/51세)

‘상세불명의 유방의 악성 신생물’ 상병으로 영양수액 투여 및 비급여 치료(방사선 온열치료 등)을 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 3회 청구한 사례임.

2022년 3월 유방암 진단 후 수술 시행하고 2022년 11월까지 AC(doxorubicin+cyclophosphamide) → Docetaxel(품명: 탁소텔주) 투여, 세기변조방사선치료 시행했던 환자로, “General weakness”로 입원하였으나 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상을 확인할 수 없으며, 입원 중 시행한 보조적 면역증강치료(방사선 온열치료 등) 및 단백아미노제제 등의 투여는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 3회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

○ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ Brit Long, et al. Emergency Medicine Evaluation and Management of Anemia. emerg Med Clin North Am. 2018 Aug:36(3):609-360.

○ United Healthcare. Chemotherapy Observation or Inpatient Hospitalization.2023.

○ M Dollinger. Guidelines for Hospitalization for Chemotherapy. Oncologist. 1996;1(1&2):107-111

○ Gianmauro Numico, et al. Hospital Admission of Cancer Patients: Avoidable Practice or Necessary care?. PLos One. 2016 Mar 26;10(3):e0120827

○ Birmingham Children’s Hospital. Guidelines for the Administration of Chemotherapy for Malignant Disease, v2.1.0. 2018 [2023. 6. 9. 대구지원 지역분과위원회] [2023. 7. 20., 2023. 8. 14. 제7, 8차 입원료심사조정위원회] [2023. 9. 12. 제17차 중앙심사조정위원회]