급여기준
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항 MOG 항체 연관 질환(MOGAD) 환자의 마102다 치료적 혈장 성분채집술 인정기준 항 MOG 항체 연관 질환(MOGAD) 환자의 급성기 치료로 마102다 치료적 혈장 성분채집술은 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 실시조건 및 실시횟수 「마102다 치료적 혈장 성분채집술 급여기준」의 AABB(American Association of Blood Banks) & ASFA(American Society for Apheresis)의 임상진료지침분류(categor… 자212-1 액와감시림프절 절제술( 인도시아닌그린을 주사하고 근적외선 장비를 이용하여 림프절의 위치를 확인한 경우) 보건복지부 고시 제2024 - 159호 「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2024-128호, 2024.6.27.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다. Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자211 경부림… Canakinumab 주사제(품명: 일라리스주사액) ■ 고시 신설 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 크리오피린 관련 주기적 증후군 1) 투여대상 2세 이상 소아 및 성인에서 NLRP3 유전자 변이가 확인된 경우로서 다음 가), 나), 다) 조건을 동시에 충족하는 경우 - 다 음 - 가) 중등도-중증의 질병활성 임상증… Lurasidone hydrochloride 경구제(품명 : 라투다정20밀리그램 등) ■ 고시 신설 전체내용 1. 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 만 24세 이하인 자의 우울병에 투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사항(경고, 이상반응, 일반적주의 항목 등)에 따른 임상적 유용성이 위험성보다 높은지 신중하게 고려하여 투여하여야 함. ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고시 제2024-155호(2024.8.1.) ■ 고시 신설 사… 봉합용고정재료의 급여기준 봉합용 고정재료 봉합기, FASTENER는 자178 판막성형술, 자179 인공판막치환술, 자179-1 인공판막재치환술, 자179-2 비봉합 대동맥판막치환술, 자203-2 대동맥근부수술에서 봉합사의 일반적인 수기 매듭(hand tying)이 어려운 다음과 같은 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 심장 … 흉벽육종으로 흉벽종양절제술과 동시 시행한 피판작성술(근-피부) 요양급여 인정여부(1사례) …*1*1 자16라(2) 피판작성술(근-피부)(기타) 1*1*1 G1420010 GORE-TEX SOFT TISSUE PATCH 1310015020 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ 사례1(여/57세)은 2003년 7월 유방암으로 유방보존술 및 액와림프절청소술 시행받고 보조항암화학요법과 방사선치료 받았음. 2021년 12월 흉벽육종(sarcoma) 진단 하에 2~3rd 늑골절제와 광범위 흉벽… 유방암 국소재발로 유방전절제술 및 폐쐐기절제술과 동시 시행한 흉벽재건술, VRAM Flap 요양급여 인정여부(1사례) …골성근염,근육육종,혈관육종,활액막육종)-악성종양 1*0.7*1 G1420010 GORE-TEX SOFT TISSUE PATCH 1310015020 1*2*1 (명세서 진료내역 A항: 선별급여) 자714가(2)(가) 유방재건-자가조직을 이용한 경우-횡복직근-유경 횡복직근피판 [성형외과 전문의] 1*1*1 TSA02303 BELLACELL HD (벨라셀 에이치디), SUREDERM HD 슈어덤 … 유방전절제술 및 유방재건술 시 늑간신경에 시행한 신경이식술 요양급여 인정여부(1사례) …, 2023년 6월 우측 유두유륜 피부보존 유방전절제술 및 감시림프절 생검, 보형물을 이용한 유방재건술(NASSM SNB Rt. with reconstruction)과 함께 우측 3~4번째 늑간신경에 시행한 RPNI에 대하여 ‘자460가(1) 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함]-4cm미만’을 산정하여 요양급여비용 청구함. - 요양기관 제출 의무기록 참조 시 수술 중 늑간신경 손상여부는 확… '나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)' 인정여부(4사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/48세) - 청구 상병명: 주) N63 유방의 상세불명의 덩이 - 주요 청구내역: C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1.1*1 ○ 사례2(남/83세) - 청구 상병명: 주) C61 전립선의 악성 신생물 - 주요 청구내역: C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1*1 … 수지 첨부 절단창을 제자리에 봉합하는 경우 수가 산정방법(3사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/61세) - 청구 상병명: 주) S971 발가락의 으깸손상 부) S982 2개 이상의 발가락의 외상성 절단 S911 발톱의 손상이 없는 발가락의 열린상처 - 주요 청구내역: 자16가(1)(나) S0161 피판작성술-피부-국소(기타) 1*2*1 자2나(1)(가)1) SB021 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,표재성,길이2.5cm미만) 1*1*1 ○ 사례2(남/49세… 감량 수술(Debulking) 시행 시 수가 산정방법(5사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/65세) - 청구 상병명: 주) T223 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상 - 주요 청구내역: 자16가(1)(나) S0161900 피판작성술-피부-국소(기타) [화상치료] 1*1*1 ○ 사례2(여/71세) - 청구 상병명: 주) L987 과잉 및 중복 피부와 피하조직 부) C009 상세불명의 입술의 악성 신생물 - 주요 청구내역: 자16가(1)(나) S0… 두경부 동맥조영촬영 수가산정 방법에 대하여(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/50세) - 청구 상병명: 주) I671 파열되지 않은 대뇌동맥류 - 주요 청구내역: 다260가 HA601006 두경부동맥조영-추골동맥 [영상의학과전문의판독] 1*0.5*1 다260라 HA604006 두경부동맥조영-내경동맥 [영상의학과전문의판독] 1*1.5*1 ■ 심의내용 및 결과 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라, 요양급여는 진료의 필… Triamcinolone acetonide 주사제(품명: 마카이드주) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 당뇨병성 황반부종 1) 투여대상: 최단 중심망막두께(Central retinal thickness) 300μm 이상인 경우 2)재투여는 최소 3개월 이상 간격으로 투여하되, 환자의 상태를 보면서 치료상의 유익성이 위험성을 상… Dexamethasone 700㎍ 이식제(품명:오저덱스이식제 700㎍) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 망막 분지정맥 폐쇄(Branch Retinal Vein Occlusion, BRVO) 후 나타나는 황반부종 1) 반대편 눈이 실명(최대교정시력 0.3 이하의 노동력상실 실명)인 경우 2) 반대편 눈의 최대교정시력이 0.4 … Galcanezumab 주사제(품명: 앰겔러티120밀리그램/밀리리터프리필드시린지주,프리필드펜주) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 국제두통질환분류(ICHD-3) 진단기준에 부합하는 만 18세 이상 성인의 만성 편두통 환자 예방요법으로서 다음의 조건을 모두 만족하는 경우 - 다 음 - 1) 최소 1년 이상 편두통 병력이 있고, 투여 전 최… Fremanezumab 주사제(품명: 아조비오토인젝터주, 아조비프리필드시린지주) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 국제두통질환분류(ICHD-3) 진단기준에 부합하는 만 18세 이상 성인의 만성 편두통 환자 예방요법으로서 다음의 조건을 모두 만족하는 경우 - 다 음 - 1) 최소 1년 이상 편두통 병력이 있고, 투여 전 최… Agomelatine 경구제(품명: 아고틴정25밀리그램) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 하며, 우울병에는 아래와 같은 기준으로 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 정신건강의학과에서 우울병으로 확진된 경우 나. 정신건강의학과 이외의 타과에서 기타 질환으로 인한 우울병에 투여하는 경우 1) 우울증상이 지속적으로 2주 이상 계속되는 경우에 상용량으로 60일 범위 내에서 인정함. 2) 상기 용량 또는 기간… 결장의 0.5cm 미만 용종에 시행한 자770 결장경하종양수술 인정여부(4사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/71세) - 청구 상병명: 주) K635 결장의 폴립 - 주요 청구내역: Q7703080 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 [(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴] 1*1*1 Q7701081 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술 [(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴 제2의 수술] 1*1*1 Q7702080 자7… 폐색성 수면무호흡 상병에 실시한 악안면교정수술 인정여부(4사례) …이 있음. - 이 중 양악전진술(MMA)은 상악에 Le Fort I 골절단술과 함께 하악에 시상분할절단술(BSSRO, Bilateral Sagital Split Ramus Ostectomy)을 시행하여 상악과 하악을 동시에 앞으로 이동시켜 고정하는 술식으로, 비인두와 구인두, 하인두 부위의 기도를 동시에 확장시켜 중등도 이상의 심한 수면무호흡 환자에서 고려될 수 있음. - 또한, 수면무호흡 … 결장암에서, 임상증상 및 종양표지자로 반응평가하여 변경 투여한 항암화학요법 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/53세) - 청구 상병명: 주) C182 상행결장의 악성 신생물 - 주요 청구내역: 670500711 421 캠푸토주(이리노테칸염산염)_(40mg/2mL)/B 1.5*1*1 670500721 421 캠푸토주(이리노테칸염산염)_(0.1g/5mL)/B 2*1*1 648903002 392 화이자류코보린주(폴리네이트칼슘)_(0.108g/10mL)/B 1*1*1 648903… 전이성 대장암 환자에게 실시한 간절제술 인정여부(4사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/64세) - 청구 상병명: 주) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물 부) C187 구불결장의 악성 신생물 - 주요 청구내역: 자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의] 1*1.5*1 (’23.3.8.) 자722라 간절제술-간엽절제 [외과 전문의] 1*1*1 (’23.3.24.) 자722나 간절제술-구역절제 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*… 심방세동 환자에서 잇몸 출혈로 항응고요법 유지가 어렵다고 판단하여 시행한 ‘자651-2 경피적 좌심방이 폐색술’ 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/83세) - 청구 상병명: 주) I481 지속성 심방세동 - 주요 청구내역: 자651-2 M6511 경피적 좌심방이폐색술 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ ‘경피적 좌심방이 폐색술’은 2011년 신의료기술평가결과 와파린을 사용할 수 없는 비판막성 심방세동 환자에게 시행하여 좌심방이로부터 기인하는 혈전 색전성 뇌졸중의 발생을 예방하기 위해 선택 가능한 비교적 안전하… 관상동맥 중재적 시술 시 수가산정방법 관상동맥 중재적 시술(자655, 자656, 자657) 시 시술료는 혈관별로 산정하며 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 관상동맥 중재적 시술 시 혈관은 4개의 주요 관상동맥*으로 분류하며, 각 혈관별 관상동맥 가지(Coronary Artery Branch)나 관상동맥우회로(Coronary Artery Bypass Graft)는 주요 관상동맥에 포함됨. * 좌주관상동맥(LM),… Pyridoxine Hydrochloride + Doxylamine Succinate 복합경구제(품명 : 디클렉틴장용정 등) ■ 고시 신설 전체내용 각 약제별 허가사항 범위 내(보존적 요법에 반응하지 않는 임부의 구역 및 구토 조절)에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 임신 16주(16주+6일) 이내 나. 임신 16주 이후 구역, 구토증상으로 일상생활에 지장이 있으면서 다른 질환에 의한 발생이 배제된 경우 ■ 고시 신설 … [요양병원] 요양병원 감염예방·관리료 산정기준 (KONIS 유예시점 관련 개정) 요양병원 감염예방？관리료는 요양병원 입원료 차등제를 신고하고, 의료관련 감염 등 효율적인 감염예방 및 관리 프로그램 운영을 위하여 아래와 같은 인력 등 조건을 모두 갖춘 요양병원에서 감염예방·관리 활동을 실시하는 경우에 요양급여를 인정하며, 입원환자 입원 1일당 1회 산정함. - 아 래 - 가. 감염관리실을 설치하여야 하고, 다음의 등급별 인력 수 기준을 모두 충족한 경우 다음 분기에 해당 … 비뇨의학과에서 전립선증식증 등 상병에 다빈도 청구되는 전립선온열요법(R3516), 복부초음파(EB445, EB449, EB451), 신경차단술(LA248, LA271, LA357) 인정여부(12사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/66세) - 청구 상병명: 주) N401 요로 폐색을 동반한 전립선증식증 부) N411 만성 전립선염 - 주요 청구내역: 바24타 척수신경말초지차단술-음부신경 1*1*1 자397 전립선온열요법 1*1*1 나944가(4) 복부-복부 초음파-서혜부 1*0.5*1 나944나(2) 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신 1*1*1 나944다(1) 복부-남성생식기 초음파-전립선·정… 다종의 시기능검사 요양급여 인정여부(10사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/42세) (2023.8.2. 재진) - 청구 상병명: 주) H4010 저안압녹내장 부) H5220 불규칙난시 부) H0411 건성안증후군 부) H010 안검염 부) H5058 기타 및 상세불명의 사위 부) H359 상세불명의 망막장애 부) H360 당뇨병성 망막병증 부) H0454 비루관의 후천적 협착 - 주요 청구내역: 나667나 E6674 광각 안저촬영[편측] … 유방절제술 및 갑상선악성종양근치수술 후 수술부위 체액 축적 발생 시 수회 동시 시행한 단순초음파(Ⅰ) 및 유도초음파(Ⅰ)의 급여 인정 여부(7사례) …ND PERFORMANCE OF IMAGEGUIDED DRAINAGE / ASPIRATION OF ABSCESSES AND FLUID COLLECTIONS(Amerian College of Radiology guidelines) ○ LONDON CANCER ALLIANCE, Seroma Aspiration Guidance. 2017. ○ Athanasios Papanikolaou, et al… PEDIVAS BLOOD PUMP의 급여기준 1. 심장의 단기 순환보조 목적으로 Central VA ECMO (Veno-Arterial Extra Corporeal Membrane Oxygenation)에 사용하는 PEDIVAS BLOOD PUMP는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 심장이식 대기자로 등록된 말기심부전 환자의 심장이식 가교 치료(Bridge To Transplant, BTT) 목적으… Vilanterol trifenatate + Fluticasone furoate + Umeclidinium 흡입제(품명: 트렐리지엘립타 등) ■ 고시 개정 전체내용 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1. 중등도 이상의 성인(만 18세 이상) 만성폐쇄성폐질환(단, ‘트렐리지200엘립타’흡입제’ 제외) 가. 지속성 베타2-효능약과 지속성 무스카린 수용체 길항제 복합요법에도 불구하고 다음의 조건을 만족할 경우 - 다 …출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.