흉벽육종으로 흉벽종양절제술과 동시 시행한 피판작성술(근-피부) 요양급여 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(여/57세)

- 청구 상병명:

(주상병) C5090 상세불명의 유방의 악성신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성 [흉부외과 전문의] 1*1*1 자16라(2) 피판작성술(근-피부)(기타) 1*1*1 G1420010 GORE-TEX SOFT TISSUE PATCH 1310015020 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 사례1(여/57세)은 2003년 7월 유방암으로 유방보존술 및 액와림프절청소술 시행받고 보조항암화학요법과 방사선치료 받았음. 2021년 12월 흉벽육종(sarcoma) 진단 하에 2~3rd 늑골절제와 광범위 흉벽절제술 및 흉벽재건술, 광배근 근피판술을 시행함.

- 요양기관에서는 ‘자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성[흉부외과 전문의]’의 100%와 ‘자16라(2) 피판작성술(근-피부)(기타)’의 100%를 산정하여 요양급여비용 청구함.

- ‘자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)’의 행위기술서 참조 시 피부조직 포함 광범위 절제된 경우에 근-피부 피판술을 시행한다고 되어 있음.

- 논의 결과, 이 건은 흉벽종양절제를 한 후 흉벽결손에 대하여 Gore-Tex를 이용한 흉벽재건술을 시행하면서 흉벽 결손 부위 근처 조직에 대하여, 국소피판을 시행한 것이 아닌 원거리에 있는 광배근 피판을 이용하여 흉벽재건 및 흉벽결손부위를 보강하였음. 이는 ‘자148-1가(2)’ 행위기술서의 피판술과 다른 것이므로 피판작성술은 별도 산정함이 타당함.

- 이에, 이 건에서 별도 산정한 피판작성술은 요양급여를 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)

- 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)

○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017.

○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학. 제2판 군자출판사. 2010.

○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ. 제3판. 군자출판사 2019.

○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 II. 제3판 군자출판사 2019.

○ 김원곤. 의대생을 위한 흉부외과학. 고려의학. 2014.

[2024. 6. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회] [2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]