급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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Vancomycin주사제(품명 : 하노마이신정주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 감염예방목적으로 사용하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니함. 나.반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacillin에 내성을 보이는 포도상구균(MRSA, ORSA)이나 혈장응고효소(Coagulase) 음성 포도상구균에 의한 임상적… Donepezil 경구제(품명: 아리셉트정 등), 패취제(품명: 도네리온패취 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - 아 래 - 가. 투여대상 1) 3mg, 5mg, 10mg 경구제 및 87.5mg, 175mg 패취제 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(mild), 중등도(mod… 자203-2 대동맥근부수술 수가 산정에 대하여(2사례) Ⅵ. 자203-2 대동맥근부수술 수가 산정에 대하여(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/76세) - 청구 상병명: (주상병) I351 대동맥판기능부전 - 주요 청구내역: 자203-2 O0235200 대동맥근부수술 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자203나(1) O2021204 동맥류절제술[혈관이식술포함]-상행대동맥과 궁부대동맥 동시-궁부대동맥의 분지혈관들을 문합하지 않은 경우 [심장혈관… 부정맥 수술과 동시에 시행한 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 요양급여 인정여부(3사례) Ⅴ. 부정맥 수술과 동시에 시행한 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 요양급여 인정여부(3사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/53세) - 청구 상병명: (주상병) I4890 상세불명의 심방세동 - 주요 청구내역: 자200-1가 O2006200 부정맥수술-상심실성 부정맥[심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1 자200-3 O2030200 클립을 이용한 좌심방이 폐쇄술 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1… 수술내역 비교, 뇌종양·뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료 인정여부(11사례) Ⅲ. 수술내역 비교, 뇌종양·뇌혈관질환에 대한 개두술마취 가산료 인정여부(11사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/63세) - 청구 상병명: (주상병) I610 대뇌반구 피질하의 뇌내출혈 - 주요 청구내역: 바2가(1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본[1시간기준] [응급 공휴 야간 개두술(뇌종양,뇌혈관질환)] 1*1*1 바2나(1)주 (상급종합병원)기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취유지[1시… 흉부 삼차원 CT 요양급여 인정여부(2사례) ⅩⅢ. 흉부 삼차원 CT 요양급여 인정여부(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/72세) - 청구 상병명: 주상병) J9848 폐의 기타 장애 부상병) A1621 세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵 - 주요 청구내역: 다245라(3)(나) HA524006 일반전산화단층영상진단-흉부-특수검사-삼차원[영상의학과전문의판독] 1*1*1 다2절주5 HB011… Sulfamethoxazole 400㎎, Trimethoprim80㎎ 경구제(품명: 셉트린정, 셉트린시럽 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - ○ 주폐포자충폐렴(Pneumocystis jiroveci (formerly P. carinii) pneumonia) 고위험군(이식, AIDS, 항암화학요법 등 면역기능저하 환자)에 예방목적 3. 허가사항 범위를 … Clarithromycin 경구제(품명: 클래리시드필름코팅정 250mg 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 하며, 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 헬리코박터 파일로리(H.pylori) 감염이 확인된 다음의 환자에서 제균요법으로 투여하는 경우 - 다 음 - 1) 소화성궤양 2) 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림… Sirolimus 경구제(품명: 라파뮨정 1밀리그램 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 13세 이상 신장이식 환자에서의 장기 거부반응 예방 나. 림프관평활근종증(Lymphangioleiomyomatosis)으로 진단받은 환자 중 FEV1 값이 예상 정상치의 70% 이하인 경우 2. 허가사항 범위를 초과하… Azithromycin 경구제(품명: 지스로맥스정 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 미만성 범세기관지염 1) 투여용량: 250∼500mg/day 2) 투여기간: 최소 6개월∼2년 이내 나. Mycoplasma genitalium에 의한 비임균성 단순생식기 감염 ○ 투여방법 1) 초치료 시 - 1g … [일반원칙] 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid 제제) ■ 고시 개정 전체내용 각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 단독요법 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환의 혈전예방 및 치료를 위해서는 Aspirin을 우선 투여하여야 하며, 다음과 같은 경우에는 해당질환에 허가받은 항혈전제 1종을 인정함. - 다 음 - 1) A… 자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준 1. 자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)은 다음과 같은 경우에 요양급여함. - 다 음 - 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우 나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우 라. 원인을 알 수… letrozole 경구제(품명: 페마라정 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 유방암: 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하되 보조생식술에 투여 시에는 「보조생식술 급여기준」 범위 내에서 요양급여를 인정하며, 비급여로 실시한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래… Mycophenolatesodium 경구제(품명:마이폴틱장용정 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2.허가사항 범위(효능·효과)를 초과하여 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가.신장, 소장 이식 후 Mycophenolate mofetil 경구제와 Tacrolimus 경구제의 병용치료로 위장관 부작용이 발생한 경우에 한하여 Tacrolimus 경구제와 병용투여를 인정함. 나.심장, … 중심골(요추) 일부 부위의 골밀도 검사결과를 기준으로 청구한 denosumab 주사제(품명: 프롤리아프리필드시린지) 요양급여 인정여부(2사례) Ⅸ. 중심골(요추) 일부 부위의 골밀도 검사결과를 기준으로 청구한 denosumab 주사제(품명: 프롤리아프리필드시린지) 요양급여 인정여부(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/63세) - 청구 상병명: 주) I119 (울혈성) 심부전이 없는 고혈압성 심장병 부) M8108 폐경후골다공증, 기타 부분 - 주요 청구내역: 04항 399 프롤리아프리필드시린지(데노수맙)_(60mg/1mL)/B de… Mavacamten 경구제(품명: 캄지오스캡슐 2.5밀리그램 등) ■ 고시 신설 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - 아 래 - 가. 투여대상 증상성(NYHA class II~III) 폐색성 비대성 심근병증(Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy)을 진단받은 성인 환자로서, 베타차단제 또는 non-dihydropyrid… Icatibant 주사제(품명: 피라지르프리필드시린지) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 혈청검사 등으로 C1-에스테라제 억제제 결핍(총량 또는 활성도)으로 인한 유전성 혈관부종(HAE)이 확진된 환자의 급성 발작 시(acute attacks) 나. 자가 투여 처방용량(1회 처방량) 1) 자가 주사로 … [일반원칙]항파킨슨 약제 ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 항파킨슨 약제는 최대 6품목 이내 투여를 인정함(중증파킨슨씨병은 최대 7품목). 나. 복합제의 경우는 복합된 성분수를 각각 1품목으로 인정함. ※ 대상약제 1) Levo-dopa agents (Short acting age… 이식신의 재발성 국소성 분절성 사구체신염(FSGS)에 다회 시행한 ‘마102-다 치료적성분채집술-혈장’ 요양급여 인정여부(1사례) ⅩⅥ. 이식신의 재발성 국소성 분절성 사구체신염(FSGS)에 다회 시행한 ‘마102-다 치료적성분채집술-혈장’ 요양급여 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/28세) - 청구 상병명: 주) N041 초점성 및 분절성 사구체병변을 동반한 신증후군 부) Z940 신장이식상태 - 주요 청구내역: 마102다 X2505 치료적성분채집술-혈장 1*1*28 마102다 X2505 치료적성분채집술-혈… 진료내역 참조, ‘자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술’인정여부(1사례) ⅩⅢ. 진료내역 참조, ‘자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술’인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/74세) - 청구 상병명: 주상병) I2088 기타 형태의 협심증 - 주요 청구내역: 자656다 경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ ‘자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술’은 2017.7.1.부터… Politzer법에 의한 통기를 실시 시 수가 산정방법 1. Politzer법에 의한 통기를 실시 시 자566 이관부지법 또는 카테터법 소정점수를 산정하되(단, 재료비용은 별도산정 불가) 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 2주간의 약물치료로도 호전되지 않는 삼출성 중이염(Otitis media with effusion) 2) 중이강무기화 3) 이관의 환기기능부전증 나. 금기증 : 급성 중이염, 급성 비·부비동… Lung surfactant (폐계면활성제) 주사제(품명: 큐로서프주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 신생아 호흡곤란 증후군: 다음의 조건이 모두 충족되는 경우 - 다 음 - 1) 환아의 호흡곤란증상이 뚜렷하고, 2) 흉부방사선 소견: 호흡곤란증후군(RDS)의 특징적 소견(양 폐에 미만성의 망상과립상음영, 공기. 기관지… Evocalcet 경구제(품명: 올케디아정 1,2밀리그램) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 이차성 부갑상선 기능항진증을 보이는 투석중인 만성신부전 환자로서 동 약제를 투여하기 전 혈청칼슘이 9.0mg/dL 이상이고 부갑상선호르몬(iPTH)이 300pg/mL 이상인 경우 - 다만, 동 약제 투여 중 부갑상선호르몬(iPT… ‘자190-2 체외순환막형산화요법(ECMO)’ 요양급여 인정여부(6사례) Ⅴ. ‘자190-2 체외순환막형산화요법(ECMO)’ 요양급여 인정여부(6사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/75세) - 청구 상병명: 주) I219 상세불명의 급성 심근경색증 - 주요 청구내역: 자190-2가 O19032E0 체외순환막형산화요법-시술당일 [심장혈관흉부외과 전문의 응급 야간] 1*1*1 자190-2나 O1904200 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10시간 초과 계속 사… 복막전이암으로 결장절제술 등과 동시 시행한 복막절제술 인정여부(2사례) ⅩⅣ. 복막전이암으로 결장절제술 등과 동시 시행한 복막절제술 인정여부(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/25세) - 청구 상병명: (주상병) C180 맹장의 악성신생물 - 주요 청구내역: (명세서 진료내역 08항) QA671100 자267가(1) 결장절제술(우반 또는 좌반)-림프절청소를 포함하는 것 [외과전문의] 1*1*1 Q2502104 자250나 후복막종양적출술(악성 또는 갈색세포종)[… 당뇨병성 황반부종에 투여한 아일리아주사 인정여부에 대하여(2사례) Ⅳ. 당뇨병성 황반부종에 투여한 아일리아주사 인정여부에 대하여(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/55세) - 청구 상병명: 주) H3588 기타 명시된 망막장애 부) E1433 기타 및 상세불명의 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병 - 주요 청구내역: 641105781 439 아일리아주사(애플리버셉트)_(11.12mg/0.278mL)/B aflibercept 1*1*1 ○ 사례2(여/65세… F-18 에프도파 양전자방출단층촬영의 급여기준 1. 다339 양전자방출단층촬영 (6) F-18 에프도파는 검사 시 사용되는 약제의 식약처 허가사항 범위 내에서 다음의 경우에 요양급여로 인정함. - 다 음 - 가. 원발성 뇌종양 : 재발 또는 잔류 질병이 의심되는 경우 나. 신경내분비종양 1) 진단시 가) 인슐린종 : 12세 미만 소아로 (1), (2) 조건을 동시에 충족하는 경우 (1) 공복시 심한 저혈당 증세(어지럼증, 떨림, 빈맥, … Canakinumab 주사제(품명: 일라리스주사액) ■ 고시 신설 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 크리오피린 관련 주기적 증후군 1) 투여대상 2세 이상 소아 및 성인에서 NLRP3 유전자 변이가 확인된 경우로서 다음 가), 나), 다) 조건을 동시에 충족하는 경우 - 다 음 - 가) 중등도-중증의 질병활성 임상증… Colchicine 경구제 (품명: 콜킨정 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위(효능ㆍ효과)를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 베쳇증후군 나. 가족성 지중해열 1)투여대상: 가족성 지중해열의 임상증상, 혈액학적 검사, MEFV 유전자 검사 등으로 진단된 환자 2) 투여방법: 4～6세: 0.3 ～ 1.8 mg/일6～12세… 유방암 국소재발로 유방전절제술 및 폐쐐기절제술과 동시 시행한 흉벽재건술, VRAM Flap 요양급여 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/50세) - 청구 상병명: (주상병) C5090 상세불명의 유방의 악성신생물, 오른쪽 - 주요 청구내역: (명세서 진료내역 08항) 자713나(2)(가) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함 [외과 전문의] 1*1*1 자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성 [심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1 자140가 폐…출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.