암종별 항암요법 인정여부(6사례)

기준 내용

□ 암종별 항암요법 인정여부(6사례)

청구내역

○ A사례(남/73세)

- 청구 상병명:

주) C3499 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

650701071 임핀지주(더발루맙)_(0.12g/2.4mL)/B 2*1*1 650701081 임핀지주(더발루맙)_(0.5g/10mL)/B 1*1*1

○ B사례(여/66세)

- 청구 상병명:

주) C3401 주기관지의 악성 신생물, 왼쪽

- 주요 청구내역:

641903341 이피에스주(에토포시드)_(0.1g/5mL)/B 2*1*3 641900141 네오플라틴주(카보플라틴)_(0.45g/45mL)/B 1*1*1 645001441 티쎈트릭주(아테졸리주맙)_(1.2g/20mL)/B 1*1*1

○ C사례(여/50세)

- 청구 상병명:

주) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

653601250 페마라정(레트로졸)_(2.5mg/1정)/A 1*1*180

○ D사례(남/59세)

- 청구 상병명:

주) C220 간세포암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

621100150 렌비마캡슐4밀리그램(렌바티닙메실산염)_(4.9mg/1캡슐)/A 3*1*21

○ E사례(남/49세)

- 청구 상병명:

주) C220 간세포암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

621100150 렌비마캡슐4밀리그램(렌바티닙메실산염)_(4.9mg/1캡슐)/A 3*1*17

○ F사례(남/66세)

- 청구 상병명:

주) C3499 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

642502371 씨스푸란주50밀리그램(시스플라틴)_(50mg/100mL)/B 2.6*1*1 670800141 알림타주500밀리그램(페메트렉시드이나트륨칠수화물)_(0.69895g/1병)/B 1.8*1*1

심의내용 및 결과

○ 사례A(남/73세)는 비소세포폐암 환자로, 2022년 발생한 우측폐하엽(right lower lobe, RLL) 병변을 새로운 원발암(second primary cancer)로 판단하고 동시항암화학방사선요법(concurrent chemoradiotherapy, 이하 ‘CCRT’) 시행(’22.5.24~’22.7.7.) 후 durvalumab(품명: 임핀지주)을 투여하고 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는, 2017년에 좌측폐상엽(Left upper lobe, LUL) 부위 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)으로 진단 받고 ‘CCRT with paclitaxel + carboplatin’ 요법을 시행(’17.9.~11.)함. 이후 2022년 4월 영상검사에서 우측폐하엽 부위에 새로운 병변 확인됨.

- 재발 시 시행한 영상 검사(’22.4.)와 방사선종양학과 외래기록 및 방사선치료 기록지 등 요양기관 제출자료를 참조하여 논의한 결과, 우측 기관지주변 림프절(right peri bronchial lymph node)의 단일 재발로 판단하고 재발된 단일 폐 림프절 병소에 대해 구제(salvage) 목적의 ‘CCRT with paclitaxel + carboplatin’ 요법을 시행하였음이 확인됨. 따라서 이 사례는 다른 원발암에 대한 definitive CCRT(확정적 동시항암화학방사선요법) 시행이 아니고, 단일 국소 재발 병소에 대한 salvage CCRT(구제 동시항암화학방사선요법) 시행으로 보는 것이 타당함.

- 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」2 비소세포폐암 6. 관해공고요법에 의하면 durvalumab은 병기 3기에서 definitive CCRT(확정적 동시항암화학방사선요법) 후에 관해공고요법으로 투여기준을 정하고 있으나, 이 사례는 국소 재발부위에 salvage CCRT(구제 동시항암화학방사선요법) 후에 투여되었으므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례B(여/66세)는 기관지내시경 검사에서 소세포폐암 및 선암 중복암으로 진단되었으며, EGFR 돌연변이가 확인되어 EGFR-TKI 제제(afatinib, 품명: 지오트립정)를 1차로 투여하였고, 이후 질병진행(progressive disease, PD)되어 ‘atezolizumab(품명: 티쎈트릭주) + etoposide(품명: 이피에스주) + carboplatin(품명: 네오플라틴주)’ 으로 항암요법 변경 투여 후 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 혈액검사에서 EGFR 유전자 돌연변이(exon gene 19 deletion)가 확인되었고, 기관지 내시경 검사(’23.1.31.) 및 병리검사(’23.2.3.)에서 소세포폐암(small cell carcinoma) 및 선암(adenocarcinoma)으로 의심되는 소수 세포의 존재로 ‘combined small cell carcinoma’로 확인됨.

- 또한, EGFR 유전자 돌연변이(exon gene 19 deletion)가 확인되어 EGFR-TKI 제제인 afatinib(품명: 지오트립정)을 투여(’23.2.~’23.4.) 하였음. 반응평가 영상검사에서 질병진행(PD) 확인되어 소세포폐암에 대하여 1차 요법으로 ‘atezolizumab(품명: 티쎈트릭주) + etoposide(품명: 이피에스주) + carboplatin(품명: 네오플라틴주)’으로 변경 투여(’23.4.11.)한 것으로 진료기록에서 확인됨.

- 논의결과, 이 사례를 소세포폐암과 비소세포폐암의 혼합 형태(mixed type) 또는 소세포폐암으로 변환(transfomation)된 형태 중 어떤 것으로 보더라도, 소세포폐암이 질병의 예후를 결정하므로 우선적으로 소세포폐암에 대한 치료를 시행하는 것이 의학적으로 타당함. 또한, EGFR-TKI 제제(afatinib)를 투여한 후 질병진행(PD)되어 ‘atezolizumab + etoposide + carboplatin’ 요법으로 변경하였으므로 이는 2차 항암요법에 해당함.

- 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 소세포폐암에 대하여 ‘atezolizumab+etoposide+carboplatin’ 요법의 투여단계는 1차로, ‘etoposide + carboplatin’ 요법은 1차 또는 2차 이상으로 정하고 있으므로 ‘etoposide + carboplatin’의 요양급여를 인정함.

○ 사례C(여/50세)은 유방암 환자로, 2016년 7월 28일부터 수술 후 보조요법으로 letrozole(품명: 페마라정) 투여를 시작하고 2021년 9월 10일 처방투약 건이 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 정한 투여 인정기간 5년을 초과하였으나 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 유방암에 letrozole(품명: 페마라정)을 2016년 7월 28일부터 투여하였고, 2021년 9월 10일에 180일분을 처방하여 총 투여기간이 5년을 초과하였음.

- 논의결과, 환자가 복용을 꾸준히 하지 않은 상황으로 실제로 복용한 기간은 5년을 초과하지 않았다고 하나 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 letrozole 약제 투여 인정기간은 5년으로 정하고 있으므로 초과 투여분에 대한 요양급여를 불인정함.

○ 사례D(남/59세)는 간암 환자로, lenvatinib(품명: 렌비마캡슐) 투여 이후 부작용으로 투여를 중단하였고, 2개월 이후 시행한 영상 검사에서 질병진행(progressive disease, PD) 소견 보였으나 lenvatinib(품명: 렌비마캡슐)을 재투여하고 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 lenvatinib 투여(’22.1.~) 후 부작용으로 ’22.2월에 약물 투여를 중단함. 2개월 후 시행한 영상검사(’22.4.)에서 질병진행(PD) 소견을 보였으나 ’22.5월에 lenvatinib 투여를 재개한 것으로 확인됨.

- 논의 결과, 약물 독성으로 인한 치료 중단 후 질병진행의 경우는 실패한 항암요법의 재투여에 해당하므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례E(남/49세)는 영상검사에서 간세포암과 담관암의 이중암(double primary cancer)으로 진단된 환자로, 종양표지자 및 영상소견만으로 간세포암에 대한 항암요법인 lenvatinib(품명: 렌비마캡슐)을 투여하고 요양급여비용 청구함.

- 경과기록지에 의하면, ‘AFP 17, PIVKA Ⅱ 44’ 등 종양표지자 검사(’22.4.15.)와 MRI 영상검사 소견(combined hepatocellular cholangiocarcinima, ’22.4.16.)을 근거로 임상적으로 간세포암으로 추정하여 lenvatinib을 투여(’22.4.19.)한 것으로 확인됨.

- 논의결과, 이중암(double primary cancer)의 경우는 조직학적 진단을 통해 암종을 확인하는 것이 원칙이며, 임상적으로 추정하여 항암요법을 결정하는 것은 의학적으로 타당하지 않으므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례F(남/66세)는 비소세포폐암 환자로, 동시항암화학방사선요법(concurrent chemoradiotherapy, 이하 ‘CCRT’)으로 ‘pemetrexed(품명: 알림타주) + cisplatin(품명: 씨스푸란주)’ 투여한 과거력 있으나 이후 시행한 영상검사에서 림프절 전이 소견으로 ‘CCRT with pemetrexed(품명: 알림타주)+ cisplatin(품명: 씨스푸란주)’를 재투여하고 요양급여비용 청구함.

- 이 사례는 비소세포폐암에 definitive CCRT(확정적 동시항암화학방사선요법) 목적으로 ‘CCRT with pemetrexed + cisplatin’ 요법(’21.7.5.∼8.17.)을 시행함. 4개월 후 PET 영상검사(’21.12.16.)에서 쇄골상부 림프절 및 목 부위에 병변이 발생하였고, 흡인생검(’21.1.4.)에서 ‘metastatic adenocarcinoma’ 소견 보여 구제(savage) 목적의 ‘CCRT with pemetrexed + cisplatin’ 요법(’22.1.19.∼2.8.)을 시행한 것으로 되어 있음.

- 논의결과, definitive CCRT(확정적 동시항암화학방사선요법)로 ‘pemetrexed + cisplatin’을 투여 후 6개월 이내에 국소 재발한 경우로서, 이전에 사용하지 않은 약제로 구제 동시항암화학요법(salvage CCRT)를 시행함이 타당하며, ‘pemetrexed + cisplatin’은 이전에 실패한 요법의 재투여에 해당하므로 요양급여를 불인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) for breast cancer. Version 4. 2023.

○ 대한간암학회-국립암센터. 간세포암종 진료 가이드라인. 2022.

[2023. 10. 27. 혈액종양내과Ⅱ 중앙분과위원회] [2023. 11. 14. 중앙심사조정위원회]