[의과/척추/비외상/단기/2~3일]추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부(1기관 8사례)

1기관 8사례

[선정사유]

○ ‘추간판장애, 척추병증 등’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 단기입원비율 이상분포경향이 확인된 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(8사례)은 요추, 경추 통증 및 불편감 등 주소로 경피적경막외강신경성형술(PEN) 시행 후 단기 입원한 경우로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

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▶ 사례1(남/42세)

- 6주 전 발생한 요통을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2라(3) AB361 병원·정신병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 3인실입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 관찰이 필요한 근력저하, 신경학적 증상 등이 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2라(3) AB361 병원·정신병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 3인실 입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례2(여/53세)

- 한 달 전부터 점점 심해지는 요통과 양 무릎 통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 입원 당일 신경차단술 시행 하였으나 시술 직후 환자가 통증이 호전되었다고 표현하였고, 시술 익일 새벽 통증 조절 위해 진통제 1회 투약된 사실 있으나 그 외에 통증 경감을 위해 정기적으로 투여되는 진통제는 없었음. 또한 시술 직후 환자의 혈압, 맥박수 등 활력징후가 안정적인 점 등을 고려할 때, 입원하여 관찰이 필요한 정도의 신경학적 증상 또는 환자 상태 변화나 일상생활에 제한이 발생할 정도의 심한 통증이 확인되지 않는 바, 청구 된 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례3(여/38세)

- 4개월 전 발생하여 호전되지 않는 경부통 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 제출된 진료기록부에서 Lhermitte‘s sign 양성 소견은 확인되나 척수증 감별을 위한 다른 검사를 시행하지 않았고 감각 이상, 근력 소실, 운동 실조, 병적 반사 등 이학적 검사 이상 기록도 확인되지 않음. 또한 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치나 환자의 심한 통증 관련 기록도 확인되지 않는 바, 입원의 사유가 확인되지 않아 청구된 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례4(여/54세)

- 3달전부터 악화된 요통을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 또한 제출된 진료기록부에서 진통제 정규 투약 외에 환자의 통증 호소나 통증 조절을 위한 추가 투약이나 처치는 확인되지 않았음 이에 환자 상태 및 병력을 종합하여 볼 때 심한 통증으로 인해 일상생활의 제한이 있거나 입원하여 지속적인 관찰의 필요성이 확인되지 않는 바, 청구된 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례5(남/20세)

- 5년간 지속된 요통을 주호소로 3일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB301 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 기본입원료’를 청구한 사례임.

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2가(3) AB301 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 기본입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례6(여/57세)

- 2년 전 발생, 치료 후에도 호전되는 않는 허리통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 또한 제출된 진료기록부에서 진통제 정규 투약 외에 환자의 통증 호소나 통증 조절을 위한 추가 투약이나 처치는 확인되지 않았음. 이에, 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화나 심한 통증으로 인한 일상생활의 제한 등이 확인되지 않는 바, 청구된 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례7(남/38세)

- 3주전 발생한 허벅지 저림을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 시행한 신경차단술 외에 환자 통증 조절을 위한 다른 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않는 바, 청구 된 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례8(여/60세)

- 5개월 전 발생, 심해지는 골반통 및 다리 저림을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 또한 제출된 진료기록부에서 진통제 정규 투약 외에 환자의 통증 호소나 통증 조절을 위한 추가 투약이나 처치는 확인되지 않았음. 이에, 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 정도의 환자 상태 변화나 심한 통증으로 인한 일상생활의 제한 등이 확인되지 않는 바, 청구된 ‘가2다(3) AB341 병원·정신병원·치과병원·한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 4인실입원료’는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1(남/42세)

- 허리 통증으로 입원하여 입원 당일 경피적경막외강신경성형술(PEN) 시행하였으나 제출된 진료기록부 상 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한을 입증할 수 있는 구체적인 기록이나 통증 척도의 기재가 부족하고 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례2(여/53세)

- 허리 통증, 양 무릎 통증으로 입원 당일 경피적경막외강신경성형술(PEN) 시행하였으나 제출된 진료기록부 상 입원이 필요할 정도의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한을 입증할 수 있는 구체적인 기록이나 통증 척도의 기재가 부족하고 통증의 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례3(여/38세)

- 4개월 전 발생한 경부통증으로 입원하여 입원 당일 경피적경막외강신경성형술(PEN) 시행 하였으나 익일 퇴원한 사례로 제출된 진료기록부 상 Lhermitte‘s sign 양성 소견이나 척수증 감별을 위한 다른 검사를 시행하지 않았고 감각 이상, 근력 소실 등 이학적 검사 이상 기록도 확인되지 않음

- 또한 의무기록지 상 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한을 입증할 수 있는 구체적인 기록이나 통증 척도의 기재가 부족하고 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례4~6(여/54세, 남/20세, 여/57세)

- 허리 통증으로 입원하여 입원 당일 경피적경막외강신경성형술(PEN) 시행하였으나 제출된 진료기록부 상 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한을 입증할 수 있는 구체적인 기록이나 통증 척도의 기재가 부족하고 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례7(남/38세)

- 허벅지 저림 증상으로 입원하여 입원 당일 경피적경막외강신경성형술(PEN) 시행하였으나 제출된 진료기록부 상 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한을 입증할 수 있는 구체적인 기록이나 통증 척도의 기재가 부족하고 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

○ 사례8(여/60세)

- 골반통 및 다리 저림 증상으로 입원하여 입원 당일 경피적경막외강신경성형술(PEN) 시행하였으나 제출된 진료기록부 상 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한을 입증할 수 있는 구체적인 기록이나 통증 척도의 기재가 부족하고 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰이 필요한 경우에 해당되지 않아 청구된 입원료는 인정하지 아니함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021.11.1. 진료분 부터)

○ 척추외과학. 제4판. 석세일외. 최신의학사. 2017.

○ Wall & Melzack's Textbook of Pain, Sixth Edition, McMahon, Stephen B., FMedSci, FSB et al., 2013.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 12. 1. 진료분 부터 적용함.