[의과/척추/외상/단기/2~4일] 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부 (의과 1기관 3사례)

1기관(척추3A-3) 수진자3명 3사례

[선정사유]

○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’이 주상병인 비수술 입원 명세서 분석 결과, 입원비율 또는 장기입원비율의 이상분포경향이 확인된 기관으로, 관련 상병(S33) 입원율 높은 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(3사례)은 외상 등 사유로 갑자기 발생한 허리통증 조절을 위해 2~4일 단기입원을 시행한 건으로 진료내역 등을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1(여/53세)

- 내원 4일 전 물건 들다 넘어진 후 발생한 요통 및 우측 하지의 방사통을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임

- 요통과 하지 방사통으로 입원 진료를 시행하였다고 하나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 기록 등이 확인되지 않음. 이에 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 기타 입원의 사유가 확인되지 않는 바, 청구된 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례2(남/27세)

- 내원 전일 의자에 앉았다 일어나면서 발생한 요통을 주호소로 4일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 3인실 입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 정규 투약되는 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였고 제출된 진료기록부 등에서 환자의 추가 통증 호소나 진통제 증량 요청 등이 확인되지 않음. 이에 심한 통증의 조절이나 일상생활의 제한 등으로 인한 환자 상태 관찰 등 입원의 사유가 확인되지 않아 청구된 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 3인실 입원료’는 인정하지 아니함

▶ 사례3(남/32세)

- 아기 안다가 삐끗한 후 발생한 요통 및 양측 하지 방사통을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’를 청구한 사례임

- 통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 경구 진통제만으로 충분한 통증 조절이 가능하였으며 제출된 진료기록부 등에서 환자의 통증 및 통증 조절을 위한 추가 진통제 투약 기록 등이 확인되지 않음. 이에 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 기타 입원의 사유가 확인되지 않는 바, 청구된 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’는 인정하지 아니함

[결정사유]

○ 사례1(여/53세)

- 우측 하지 방사통을 주호소로 입원하여 MRI 촬영, 진통제 투약 외 특별한 처치 없었으며, 통증에 대한 기록이 구체적이지 않으며, 환자가 통증에 대한 보다 적극적인 치료로 볼 수 있는 주사치료 또한 거부하여 통증이 심하다고 보기 어려움. 이에 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’ 2일 불인정함

○ 사례2(남/27세)

- 입원 하루 전일 허리 통증으로 대학병원 응급실 치료내역 확인되어 심한 통증으로 인한 입원의 타당성 논의 하였으나 진료기록에서 통증의 정도나 일상생활에 지장 정도 등에 대한 기록이 부족하고 제출된 의무기록상 확인되지 않아 ‘가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 3인실 입원료’ 4일 불인정함

○ 사례3(남/32세)

- 양측 하지 방사통으로 내원하여 MRI 촬영, 경구 진통제 외 치료내역이 없으며 진료 기록지 상 외출한 내역 확인되어 일상생활에 지장을 줄 정도의 통증으로 보기 어렵다고 판단되어 ‘가2마(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료’ 2일 불인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

○ 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준(공고 제2021-243호, 시행일: 2021. 11. 1. 진료분부터)

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함