[한방/종양/반복입원] 악성신생물 등 상병으로 증상조절 위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부(한방 1기관 33사례)

1기관(한방종양1B―1) 수진자4명 33사례

[선정사유]

○ ‘악성 신생물’이 주상병인 한방병원 입원명세서 분석결과 입원비율 이상분포경향이 확인된 기관으로, 사례 관련 상병 청구 규모 전국 1순위 및 입원율 높은 기관

○ 악성 신생물 상병 다빈도 입원진료 기관 [청구내역]

※ 별첨 [진료내역]

※ 별첨 [결정사항]

○ 현재 관련 법령에서 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 된다고 규정하고 있음(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 입원은 환자의 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등은 진료기록부에 기록되어 있어야 하는 바,(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 입원 필요성은 진료기록부에 기록 된 환자 상태를 근거로 판단해야 하며, 특정 상병의 유/무만으로 입원의 필요성을 판단할 수는 없음

○ 이 건(33사례)은 ‘유방의 악성 신생물’ 등 상병으로 동일 한방병원에 2~11회 반복 입원(2~15일)한 건으로 제출된 진료기록을 참조하여 각 사례는 다음과 같이 결정함

▶ 사례1~11(여/44세)

- 한 달간 2일씩 11회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15344 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4등급 간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 2017년 유방암 진단 후 2018년 수술 및 방사선 치료를 시행하고 현재 호르몬제 치료중인 환자로 ‘유방의 중복병변의 악성 신생물, 오른쪽’ 상병으로 ‘목, 어깨 통증 및 기력저하’를 사유로 입원하였으나 이는 상병과의 연관성이 없고 제출된 진료기록부에서 일상생활에 지장을 초래하여 입원이 필요한 정도의 심한 통증 및 환자가 시행중인 호르몬제 치료와 관련된 부작용은 확인되지 않음

- 입원 사유인 목, 어깨 통증을 조절하기 위한 한방치료는 시행되지 않았으며 입원 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 피하주사 투약)는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 추가적인 사유가 확인되지 않아 청구된 11회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례12~20(여/48세)

- 한 달간 2일씩 9회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15344 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 2019년 9월 난소암 진단 받아 수술 및 항암치료를 시행하여 2020년 1월 항암치료 종료된 환자로 ‘난소의 악성 신생물, 오른쪽’ 상병으로 입원하였으나 입원사유는 ‘요통, 근육통, 관절통 등’으로 상병과의 연관성이 없음

- 요통, 근육통, 관절통 등을 사유로 입원하였으나 제출된 진료기록부에 기록된 통증 양상은 ‘아침 기상 시 10~20분간 지속’되는 정도이며 경구진통제 및 한방약제 복용 후 호전되는 양상으로 입원이 필요한 정도의 심한 통증이나 이로 인한 일상생활의 제한은 확인되지 않음

- 입원기간 중 시행한 한방치료(침치료, 온냉경락요법) 및 기타치료(항악성종양제 주사 투약)는 또한 일반적으로 입원을 필요로 하는 것은 아니므로 추가적인 입원의 필요성이 확인되지 않아 청구된 9회 입원료는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례21~25(여/34세)

- 한 달간 4일씩 5회 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15344 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4등급간호관리료적용 4인실입원료’를 청구한 사례임

- 2020년 유방암 진단, 2021년 수술 시행 후 현재 외래에서 주단위 Paclitaxel요법 시행중인 환자로 ‘상세불명의 유방의 악성신생물, 왼쪽’ 상병으로 입원하였으나 입원 사유는 ‘맥삽, 자궁내막 증식증의 한방치료’로 상병과의 연관성이 없음

- 입원 중 시행한 한방치료는 없으며 제출된 진료기록부에 입원 사유 외에 항암화학요법의 부작용 발생여부 등 환자 상태에 대한 기록이 없어 입원의 필요성을 확인할 수 없음.

- 일반적으로 주단위 Paclitaxel요법은 입원이 필요할 정도의 부작용을 일으키지 않으며 입원 중 시행한 기타 치료(고주파온열암치료 및 항악성종양제 등 주사 투약) 또한 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니므로 추가적인 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 입원료 5회는 모두 인정하지 아니함

▶ 사례26~33(여/57세)

- 한 달간 2일씩 8회 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15364 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 4등급간호관리료적용 3인실입원료’ 를 청구한 사례임

- 2016년 유방암 진단, 2019년 전이 확인되어 2020년 4월부터 현재까지 Capecitabine 1500mg 2회/일 복용중인 환자로 면역력증가 및 복통, 요통, 설사 등 증상 조절을 위해 입원함

- 이전 Capecitabine 복용하며 설사, 복통 등의 부작용 발생했던 환자로 입원 중 증상 조절을 위해 침술 등 한방치료를 시행하였고 복통 조절을 위해 진통제를 강화하여 적극적인 통증치료를 하였으며 식이섭취량 저하되어 주치의 처방에 따라 영양제가 투여된 사실이 확인되는 바,

- 항암화학요법 진행 중인 환자의 상태 관찰 및 통증 조절을 위해 일정 기간의 입원이 필요하다고 판단되어 청구된 입원료 8회는 모두 인정함

[결정사유]

○ 사례1~11(여/44세)

- 유방암 수술 후 2018년부터 항암제 투여중이나 동 사례는 유방암 상병이 아니라 어깨 통증과 관련된 내용으로 입원사유인 어깨 통증을 조절하기 위한 한방치료가 없고 입원중 시행한 고주파온열치료는 일반적으로 입원을 요하는 치료가 아니므로 입원료를 모두 인정하지 아니함

○ 사례12~20(여/48세)

- 2020년 1월 항암치료 종료 후 1년이 경과하였으며 관련한 한방치료 내역이 확인되지 않음. 통증을 호소하였으나 통증 관련된 경과 관찰 기록이 없고, 입원이 필요한 정도의 심한 통증이 제출된 진료기록상 확인되지 않으며 시행된 한방치료는 일반적으로 입원을 요하는 치료가 아니므로 입원료를 모두 인정하지 아니함

○ 사례21~25(여/34세)

- 2021년 2월 수술 후 항암치료를 바로 시작하면서 항암2회에서 5회차까지 해당 요양기관에 입원하여 항암치료를 위해 입·퇴원을 반복한 사례임

- 항암치료내역이 있으나 Paclitaxel weekly 요법은 외래에서 하는 치료이며, 용량을 분할해서 투약하기 때문에 부작용이 적으며, 진료기록상 항암제 독성이나 항암화학요법 부작용 발생 여부 등 환자 상태에 대한 진료기록이 없어 입원의 필요성을 확인 할 수 없음

- 입원 상병은 유방임이나 주증상은 맥삽, 자궁내막증식증으로 상병 연관성이 없으며, 입원중 시행한 한방치료는 입원을 요하는 치료가 아니므로 입원료를 모두 인정하지 아니함

○ 사례26~33(여/57세)

- 유방암으로 Capecitabine 복용중인 상태로 진료기록 상 위점막 자극이 있는 항암복용으로 인한 복통으로 진통제를 강화하여 복용한 내용이 확인되며, 항암요법 후 발생하는 부작용인 말초신경병증으로 진료한 내역도 확인되므로 항암화학요법 진행 중인 환자의 상태 관찰 및 통증 조절을 위해 입원이 필요하다고 판단되어 입원료를 모두 인정함

[관련근거 및 참고문헌]

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행]

○ Eric Alper, et al. Hospital discharge and readmission. UpToDate. 2020.

○ Emergency and acute medical care. Chapter 21 Standardised criteria for hospital admission. March 2018. NICE guideline 94.

○ ROMAIN GUILE, et al. Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres. International Journal for Quality in Health Care. 2009.

※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2022. 8. 1. 진료분 부터 적용함.