국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주

기준 내용

'질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’로서 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] 제5호(16일 이상 25%, 31일이상 30%)를 따르지 않는 경우는 다음과 같음.

가. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목2)~3), 라목1)~2), 마목, 아목, 자목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감 대상자 등)

나. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 다음의 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

- 질병코드: A04.7, A41.0, A41.8, B00.4, B37.7, B44.0, D73.3, E10.7, E11.5, E11.7, E14.5, E14.7, F00~F99, G00, G04~G06, G30, G81~G82, G83.4, G91, G93.1, G95, I33, I60~I63, I67.2, J15.1, J15.2, J18.2, J69.0, J80, J96.0, K63.1, K75.0, K76.7, L51.1, L89.2, L89.3, L89.9, L97, M00, M13.8, M17, M20.1, M43.1, M46.2, M46.3, M46.5, M46.9, M47.1, M49, M72.6, M84.1, M86~M87, M95.2, M96.6, N49.8, S06.3, S06.5, S06.8, S12.0, S12.1, S12.7, S14.1, S22.0, S24.1, S32, S34.1, S34.3, S36, S38.1, S68, S72, S82.0~S82.3, S82.8, S92.0, T09.3, T20, T24.3, T25, T31, T81.4, T84, T87, Z50.1, Z54.0

다. 위 가.~나. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우 (고시 제2017-218호, 2017.10.1.시행)

☞ 변경사유: 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 나목1) 삭제, 자목 추가로 관련고시 변경

1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목1)~3), 라목1)~2), 마목, 아목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

2. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 아래 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

- 질병코드: A04.7, A41.0, A41.8, B00.4, B37.7, B44.0, D73.3, E10.7, E11.5, E11.7, E14.5, E14.7, F00~F99, G00, G04~G06, G30, G81~G82, G83.4, G91, G93.1, G95, I33, I60~I63, I67.2, J15.1, J15.2, J18.2, J69.0, J80, J96.0, K63.1, K75.0, K76.7, L51.1, L89.2, L89.3, L89.9, L97, M00, M13.8, M17, M20.1, M43.1, M46.2, M46.3, M46.5, M46.9, M47.1, M49, M72.6, M84.1, M86~M87, M95.2, M96.6, N49.8, S06.3, S06.5, S06.8, S12.0, S12.1, S12.7, S14.1, S22.0, S24.1, S32, S34.1, S34.3, S36, S38.1, S68, S72, S82.0~S82.3, S82.8, S92.0, T09.3, T20, T24.3, T25, T31, T81.4, T84, T87, Z50.1, Z54.0

3. 위 1.~2. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우 (고시 제2016-99호, 2016.7.1.시행)