심방세동에서 진단적 목적의 나725-1 임상전기생리학적검사(EPS) 인정여부

청구내역(남/61세)

- 청구 상병명: 심방세동

- 주요 청구내역: 나725-1나 임상전기생리학적검사:종합적(히스속전기도검사포함) (E7252) 1*1*1 DEFIBRILLATION ELECTRODE PED 전규격 (2개/PACK) (K0002018) 1*1*1 FAST-CATH GUIDING INTRODUCER 전규격 (J5012066) 1*2*1 LASSO VARIABLE CIRCULAR MAPPING CATHETER CIRCULAR/11~20극 (J4604013) 1*1*1 STEERABLE ELECTROPHYSIOLOGY CATHETER 10극이하 (J4601166) 1*1*1 STEERABLE ELECTROPHYSIOLOGY CATHETER 11~20극 (J4602066) 1*1*1 TRANSSEPTAL NEEDLE BRK SERIES 전규격 (J5020066) 1*1*1

심의결과

○ 추가로 제출한 해당 요양기관의 기록(24시간 심전도)에서 심방세동 발견되지 않음. 또한 임상전기생리학적검사(EPS)에서 심방세동이 유발되었다고 하나, 자발적이지 않고 약제사용 하에 유발된 것으로 심방세동이 아닌 심방빈맥으로 판단됨.

따라서, 동 건에 산정된 나725-1 임상전기생리학적검사(EPS) 및 관련 재료대는 인정하지 않음.

심의내용

○ 동 건(남/61세)은 심방세동으로 2012년 고주파절제술(radiofrequency ablation, RFA) 시술받았으나 심방세동 재발하여 ‘14.8.25. 부정맥수술(epicardial MAZE) 받음. 이후 ‘15.4.28. 임상전기생리학적검사(electrophysiology study, EPS) 시행 후 나725-1나 임상전기생리학적검사를 청구하여 임상전기생리학적 검사 및 관련 재료대 인정여부에 대해 논의함.

○ 나725-1 임상전기생리학적검사(EPS)는 현행인정기준 (보건복지부고시 제2007-46호)에 의하면 동방결절기능 평가, 방실결절 차단, 만성 심실내 전도지연, 좁은 QRS 빈맥, 넓은형 빈맥, Woff-Parkinson-White 증후군, 심실조기수축과 비지속적 심실빈맥, 실신에 대한 충분한 evaluation으로도 원인을 알 수 없는 경우에 한하여 요양급여를 인정하고 있음.

○ 입원초진기록지에 “EPS 통해 PV isolation 되는지 확인하기 위하여 입원함“ 최근 1개월 내 mild palpitation event는 1-2차례 있었다고 하며, chest pain이나 dyspnea는 동반하지 않는다고 함", “환자분 RFCA 시행하지 않았고 cardioversion 5J 및 EPS 시행 후 CCU 입실하였고 재원기간 중 sinus rhythm 유지되었습니다.", 시술기록지에 “restart warfarin 4mg from tonight, If AF recur, then consider redo-RFCA”기록 확인됨.

○ 2014년 시행한 부정맥 수술(epicardial MAZE) 이후 심전도 및 24시간 심전도, 심초음파 검사 등 심방세동과 관련된 자료를 제출하지 않음.

○ 진료기록부(입퇴원기록지, 시술기록지, 소견서 등) 검토 결과, 동 건은 심방세동으로 임상전기생리학적검사를 시행했을 가능성은 있으나, 이를 증명할 수 있는 객관적 자료의 부재로 요양기관에 해당자료 보완 요청하여 상근심사위원의 판단에 따라 처리하도록 결정함.

※ 상근심사위원 처리 결과(2016.11.16.)

추가로 제출한 해당 요양기관의 기록(24시간 심전도)에서 심방세동 발견되지 않음. 또한 임상전기 생리학적검사(EPS)에서 심방세동이 유발되었다고 하나, 자발적이지 않고 약제사용 하에 유발된 것으로 심방세동이 아닌 심방빈맥으로 판단됨.

따라서, 동 건에 산정된 나725-1 임상전기생리학적검사(EPS) 및 관련 재료대는 인정하지 않음.

참고

○ 나725-1 임상전기생리학적검사(EPS)의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행)

○ ACC/AHA Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures). Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology [2016.11.4. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]