진료내역 참조 만성 부비동염 상병 등에 산정된 다245-1가 Cone Beam 전산화단층영상진단(CT)-일반 및 나-755 부비강입구부경검사 인정 여부

청구내역

○ A사례(남/49세)

- 청구 상병명: 상세불명의 만성 부비동염 상세불명의 코폴립 상세불명의 앨러지비염, 얼굴, 머리 및 목의 급성 림프절염 상세불명의 급성 인두염, 재발성으로 명시되어 있지 않은 상세불명의 급성 편도염 만성 비염 기능성 소화불량, 급성 후두염 기타 급성 위염 상세불명의 급성 기관지염 기타 위염

- 주요 청구내역 2/24: 나755 부비강입구부경검사 (E7550) 1*1*1 다245-1가 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 (HA496) 1*1*1 2/27: 나755 부비강입구부경검사 (E7550) 1*1*1

- 2일 내원 (2/24, 2/27)

○ B사례(여/44세)

- 청구 상병명: 상세불명의 만성 부비동염, 상세불명의 앨러지비염, 재발성으로 명시되어 있지 않은 상세불명의 급성 편도염 코선반의 비대, 급성 후두염 상세불명의 앨러지비염 편위된 비중격 상세불명의 급성 기관지염 기타 위염

- 주요 청구내역 2/15: 나755 부비강입구부경검사 (E7550) 1*1*1 다245-1가 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 (HA496) 1*1*1 2/23: 나755 부비강입구부경검사 (E7550) 1*1*1

- 3일 내원((2/15, 2/23, 2/29)

○ C사례(여/27세)

- 청구 상병명: 상세불명의 만성 부비동염 상세불명의 앨러지비염, 재발성으로 명시되어 있지 않은 상세불명의 급성 편도염, 코선반의 비대 급성 후두염 상세불명의 앨러지비염, 편위된 비중격 상세불명의 급성 기관지염 기타 위염

- 주요 청구내역 나755 부비강입구부경검사 (E7550) 1*1*1 다245-1가 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 (HA496) 1*1*1

- 1일 내원(2/13)

○ D사례(남/16세)

- 청구 상병명: 급성 후두인두염 얼굴, 머리 및 목의 급성 림프절염 상세불명의 만성 부비동염, 상세불명의 코폴립 만성 비염 상세불명의 앨러지비염, 재발성으로 명시되어 있지 않은 상세불명의 급성 편도염, 코선반의 비대 급성 후두염 상세불명의 앨러지비염 편위된 비중격 코피, 기타 명시된 관절증, 골반 부분 및대퇴 전립선의 악성 신생물 기타 위염

- 주요 청구내역 나755 부비강입구부경검사 (E7550) 1*1*1 다245-1가 Cone beam 전산화단층영상진단-일반 (HA496) 1*1*1

- 1일 내원(2/11)

진료내역

○ A사례(남/49세)

C.C: 2일 동안의 진료기록 동일 2/24, 2/27 : rhinorrhea, nasal obstruction odynophagia sore throat sneezing post nasal drip on set: 1주전 Lt cheek swelling d 치과 Tx. Lt np was note.

both t hypertrophy op rec.. f/u medi moderate prognosis op rec 4월 중순경.

○ B사례(여/44세)

C.C : 2/15 : odynophagia sore throat rhinorrhea, nasal obstruction sneezing on set: 수일전 foul odor on nose post nasal drip both t hypertrophy. op rec 2/23, 2/29 : 진료기록 동일

○ C사례(여/27세)

C.C : 2/13 : d 치과 치료중 cms dx..pain on Lt face odynophagia sore throat on set: 1주전 10% agno3 cauterization both t hypertrophy

○ D사례(남/16세)

C.C : 2/11 : odynophagia sore throat rhinorrhea nasal obstruction cough on set: 수일전 np both d 치과 Tx. op 가능성 edu..both t hypertrophy f/u medi

심의결과

○ A사례(남/49세): 진단명에 코폴립을 동반한 만성 부비동염이 명시되어 있고 이학적검사에서 코폴립이 관찰되는바 인정기준에 합당하므로 2/24 실시한 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT) 및 부비강입구부경검사는 인정함. 다만 2/27 실시한 부비강입구부경검사는 진료기간의 간격이 짧고 진료기록이 미흡하므로 인정하지 아니함

○ B사례(여/44세): 상병명에 만성부비동염이 명시되어 있고 그에 대한 증상기록이 있어 2/15일 실시한 부비강입구부경검사는 인정하며, 단순 방사선촬영이 없고 수술을 요할 정도의 부비동염등 인정기준에도 해당되지 않으므로 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT)는 인정하지 아니함. 또한 2/23일 실시한 부비강입구부경검사는 추가 인정 할 만한 합당한 사유가 확인되지 않으므로 인정하지 아니함.

○ C사례(여/27세): 경과기록지의 타병원 병력, 이학적검사 및 영상 참조 병변이 관찰되는 등 인정기준에 합당하므로 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT) 및 부비강입구부경검사는 인정함.

○ D사례(남/16세): 부비강입구부경검사는 인정기준에 합당하므로 인정하고, 단순 촬영없이 초진에 실시한 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT)는 인정기준에 해당되지 않고, 영상자료(CT 등)도 제출되지 않아 병변이 확인되지 않으므로 인정하지 아니함.

심의내용

○ 동 기관은 건당진료비 고가도지표 1.24, 검사료 고가도지표 1.39로 상세불명의 만성 부비동염, 편위된 비중격 등 상병 초진에 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT) 및 부비강입구부경검사를 실시하는 경향임.

○ Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT)의 심사기준은 단순촬영, 파노라마촬영 등으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 세부 인정기준으로 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal)의 경우는 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염이나 비중격만곡증, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때, 또는 부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때 인정토록 고시에 규정하고 있으며,

○ 부비강입구부경검사는 만성 부비동염, 폴립, 종양 등이 확인 되는 경우에 인정하고 2회 이상 실시 한 경우는 실시해야할 만한 합당한 사유(상태의 변화 또는 악화)가 확인되는 경우 추가 인정함.

- 따라서, 진료기록부 및 영상자료 참조 아래와 같이 사례결정 함.

- 아울러 진료기록부에 환자의 증상 등 상세히 기록하도록 해당 요양기관에 주의통보하기로 함.

▶ A사례(남/49세) : 상세불명의 만성 부비동염, 코폴립 상병하 2일 내원하여 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT) 1회 및 부비강입구부경검사 2회 실시한 건으로 진단명에 코폴립을 동반한 만성 부비동염이 명시되어 있고 이학적검사에서 코폴립이 관찰되는바 인정기준에 합당하므로 2/24 실시한 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT) 및 부비강입구부경검사는 인정함.

- 다만 2/27 실시한 부비강입구부경검사는 진료기간의 간격이 짧고 진료기록이 미흡하므로 인정하지 아니함.

▶ B사례(여/44세) : 상세불명의 만성 부비동염 상병 하 2/15일 초진에 Cone Beam CT 및 부비강입구부경검사를 실시하고 8일후 2/23일 부비강입구부경검사를 재실시 한 건으로, 상병명에 만성부비동염이 명시되어 있고 그에 대한 증상기록이 있어 2/15일 실시한 부비강입구부경검사는 인정하며, 단순 X-ray 촬영이 없고 수술을 요할 정도의 부비동염등 인정기준에도 해당되지 않으므로 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT)는 인정하지 아니함.

- 또한 2/23일 실시한 부비강입구부경검사는 추가 인정할 만한 합당한 사유가 확인되지 않으므로 인정하지 아니함.

▶ C사례(여/27세) :상세불명의 만성 부비동염 상병 초진에 Cone Beam CT 및 부비강입구부경검사를 실시한 건으로 경과기록지의 타병원 병력, 이학적검사 및 영상 참조 병변이 관찰되는 등 인정기준에 합당하므로 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT) 및 부비강입구부경검사는 인정함.

▶ D사례(남/16세): 급성 후두인두염, 상세불명의 만성 부비동염 상병 초진에 Cone Beam CT 및 부비강입구부경검사를 실시한 건으로 부비강입구부경검사는 인정기준에 합당하므로 인정하고, 단순 촬영없이 초진에 실시한 Cone Beam 전산화단층영상진단-일반(CT)는 인정기준에 해당되지 않고, 영상자료(CT 등)도 제출되지 않아 병변이 확인되지 않으므로 인정하지 아니함

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제3장 제2절 다245-1

○ Cone Beam 전산화단층영상진단의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-217호, 2015.12.15.)

○ 한만청,진단방사선과학. 제5장 Ⅱ두경부질환, 3. 비강 및 부비동 질환. 일조각, 2003

○ 노관택, 이비인후과학, 일조각. 2010 [2016.3.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]