진료내역 참조, 유전성 응고인자 9번 결핍증 혈우병 환자에게 투여된 노보세븐알티주(성분명:eptacog alfa(activated)) 인정여부

청구내역 (남/9세)

○ 상병명: 유전성 제 9인자 결핍, 상세불명의 치아우식, 혈관절증(아래다리, 다발 부분)

○ 입원일수: 13일(2013.3.25.~ 4.6.)

○ 주요 청구내역 [주사료] 332 노보세븐알티주(활성형 엡타코그알파, 유전자재조합 혈액응고인자 VIIa) 50KIU x 149 332 노보세븐알티주(활성형 엡타코그알파, 유전자재조합 혈액응고인자 VIIa) 100KIU x 71 [수술료] 차41가 발치술[1치당]-유치(U4411) 1x4x1 (#63, #65, #73, #83)

차39 치면열구전색술[1치당](U2390) 1x2x1 (#16, #26)

심의내용

동 건(남/9세)은 항체가 있는 유전성 제 9인자 결핍 상병에 2013.3.26. 4개의 유치 발치술 후 지속되는 출혈 증상으로 노보세븐알티주(성분명:eptacog alfa(activated))를 총 12일간(‘13.3.26.~4.6, 50KIU:149ⓥ, 100KIU:71ⓥ) 투여하여 동 약제 투여의 의학적 타당성 여부에 대해 심의한 결과 다음과 같이 결정함.

- 2013.1월부터 치아우식증 등의 증상으로 2013.3.26. 치과와 협의 진료하여 상악좌측 유견치(#63), 상악좌측 제2유구치(#65), 하악좌측 유견치(#73), 하악우측 유견치(#83) 등 총 4개의 유치를 동시 발치하였으며, 발치 후 지속되는 활동성 출혈(active bleeding)로 노보세븐알티주를 2→4→6시간 간격으로 투여하다가 2013.3.28. hematoma 관찰되어 다시 2시간 간격으로 유지하였음.

그리고 발치 후 5일이 경과한 2013.3.31.에 치과에서 시행한 구내 검사에서 bleeding point가 상악좌측 유견치(#63) 및 상악좌측 제2유구치(#65)로 확인되어 surgicel로 20분간 compressive bleeding control 실시 후 oozing 소견 없음을 확인했으나 다시 출혈이 지속되어 이후 2→4→6시간 간격으로 노보세븐알티주 투여하며 소아청소년과에서 bleeding control 하다가 2013.4.6. 더 이상 active bleeding 소견 보이지 않아 퇴원한 건임.

- 출혈성 소인이 있는 환자의 유치를 발치하는 경우에는 점진적으로 치아의 교합을 낮게 조정함으로써 생리적 치근흡수에 의한 치근용적의 감소를 유도하면서 영구치의 맹출을 촉진할 필요가 있음.

이로써 유치의 조기탈락에 따른 치아간격 소실에 의한 계승 영구치의 부정교합 발생 가능성을 줄이는 동시에 혈관분포가 풍부한 치근주위 염증성 육아조직을 출혈성 소인이 적은 보다 단단한 각화치은으로 치환시키면서 자연탈락을 유도하게 되어 감염과 출혈을 최소화 할 수 있음.

이처럼 항체가 있는 혈우병 환자에게는 발치술을 우선적으로 시술하는 것보다는 위와 같은 보존적 치료를 먼저 시행한 후 자연탈락을 유도하는 것이 보다 바람직하다고 판단됨.

- 의사소견서상 상악좌측 유견치(#63)는 치수노출을 동반한 잔존치근(root rest with pulp exposure), 상악좌측 제2유구치(#65)는 치근이개부 하방에 염증이 있는 기성금속관(stainless steel crown with possible inflammation), 하악좌측 유견치(#73)와 하악우측 유견치(#83)는 치근흡수(root resorption) 소견으로 감염이환 및 영구치에 악영향을 미칠 가능성 등을 고려하여 발치술(#63, #65, #73, #83)을 시행하였다고 하나,

- 요양기관 제출 영상자료 검토결과, 파노라마 촬영일이 발치 7개월 전인 2012.8.24.로 시간차에 따른 변환성이 큰 유치의 특성 상 발치당일(2013.3.26.)의 정확한 상태 확인이 곤란하고, 발치된 두 개의 하악 유견치 사진자료 중 한 개에서는 치근흡수 양상을 전혀 발견할 수 없음.

동시에 하악좌측 유견치(#73) 및 하악우측 유견치(#83)의 발치 전 표준필름 영상자료 검토결과, 촬영대상 치아가 잘못 선정되어 해당 치아의 상태확인이 불가능해 발치 전 준비가 철저히 이루어졌다고 볼 수 없음.

- 또한, 제출된 영상자료 중 유일하게 확인 가능한 상악좌측 표준필름 검토결과, 상악좌측 유견치(#63)는 root resorption이 불완전한 상태로 관찰되고, 상악좌측 제2유구치(#65) 역시 root가 거의 온전하게 남아있는 상태이며 의사소견서에 지적된 치근이개부 염증양상도 확인하기 어려움.

- 한편, 발치(2013.3.26.) 후 출혈이 계속되는 상황이 5일 경과한 2013.3.31.에서야 치과에서 국소적 압박지혈을 시행하였으나, 출혈발생 즉시 biologic glue나 gelatin packing, suture 등의 구강내 시술과 함께 다목적 지혈제인 tranexamic acid를 이처럼 경구투여하기보다는 출혈 즉시 주사제로 병용하는 등 신속한 지혈을 위한 노력이 필요했다고 판단됨.

- 따라서, 술 전 유치의 상태나 발치시기에 대한 정확한 사전확인과 평가가 미흡하고 술 후 출혈에 대해서도 보다 신속하고 효과적인대응이 이루어졌다고 판단하기 어려우므로 발치 전·후에 투여한 동 건의 노보세븐알티주는 인정하지 않기로 함.

참고

○ 식약처 허가사항, 노보세븐알티주

○ 보건복지부 고시 제2008-45호, eptacog alga 주사제

○ Contemporary oral and maxillofacial surgery, 6th ed. Chapter 7. Principles of routine exodontia

○ Nelson textbook of pediatrics, 19th ed. Chapter 304. Dental caries

○ Consultative hemostasis and thrombosis, 3rd ed. 4. Hemophilia A and B

○ Hematology: Basic principles and practice, 6th ed. Chapter 138. Inhibitors in hemophilia A and B

○ 혈우병 지침서, 2011.

○ Guidelines for the management of hemophilia, 2nd ed. 2012.

○ Guidelines for dental treatment of patients with inherited bleeding disorders, 2006.

[2013.12.16. 진료심사평가위원회]