조혈모세포이식 관련 질의에 대한 회신
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'비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여비용 산정 방법'에 대하여 다음과 같이 회신하니 업무에 참고하시기 바랍니다. 아울러, [조혈모세포이식술의 요양급여에관한기준]을 제정·운영하게된 근본취지를 널리 이해하시고 환자가 원한다 하더라도 진료담당의사의 의학적 판단 하에 최선책으로 부득이한 경우에 한하여 선별적으로 실시될 수 있도록 적극 협조하여 주시기 바랍니다.
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- 다 음-
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가. 비승인조혈모세포이식 후 퇴원하였다가 입원 또는 외래진료 시에 대하여
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- 현행 [조혈모세포이식술의 요양급여에관한기준(보건복지부 고시 제2000-50호, 200.9.1)]에 따라 조혈모세포이식 대상자로 인정받지 못한 경우는 이식술을 시행하지 않는 것이 원칙임에도 불구하고 조혈모세포이식술을 시행하게 되는 주로 다른 치료방법이 없는 절박한 상황에서 질병치료 목적으로 부득이하게 시술된 것이며, 대부분 조혈모세포이식술 시행 여부에 상관없이 지속적인 치료가 필요한 중증·난치성질환자로써 현행 건강보험제도의 사회보장성 등을 감안하여 환자가 조혈모세포이식술을 받고 퇴원 후에 이루어지는 진료(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 등)에 대하여는 요양급여로 인정토록 함.
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나. 비승인 조혈모세포이식을 위한 입원기간 중 타 상병으로 치 료가 이루어진 경우에 대하여
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- [요양급여의적용기준및방법에관한세부사항]에 명시된 조혈모세포이식술을 위한 입원기간의 요양급여비용이라 함은 이식술료 뿐만 아니라 이식과 관련된 입원료(무균치료실료 포함)와 시술 전·후 처치 각종 검사 등 이식술과 직접 관련된 전반적인 비용을 의미하는 것이므로 입원기간에 발생했다 하더라도 이식술과직접 관련이 없는 타상병에 대한 진료는 사례별로 판단하여 요양급여로 인정하는 것이 타당함.
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자가조혈모세포이식 환자중 말초혈액에서 조혈모세포를 수집한 양이 부족하여 골수에서도 조혈모세포를 수집하여 주입해야만 하는 경우 “생체외처리”와 "냉동처리 및 보관행위"의 산정횟수 및「 마-105-1 동종 공여자 림프구 주입〔채집료 포함〕」시행시 각각 다른 요양기관에서 채집과 주입이 이루어진 경우 금액 산정방법에 대하여 보건복지부 행정해석이 시달
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- 따라서, 고셔질환자에게 이식술 전에 투여된 Imiglucerase 및 이식술 후 회복단계에서 발생한 ICH에 대한 치료는 요양급여로 인정토록 함.
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○ 상대가치점수 연구결과를 반영하여 2008.1.1부터 「마-105 조혈모세포이식」은 이식단계별로 세분화하고, 말초혈액조혈모세포의 수집을 제외한 나머지 항목은 조혈모세포이식 기간중 각 항목별로 1회에 한하여 산정토록 하였으며, 「마-105-1 동종 공여자 림프구 주입〔채집료 포함〕」은 별도의 항목으로 분류하였습니다.
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다. 비승인 조혈모세포이식을 위해 입원하여 Conditioning chemotheraphy(전처치요법)를 시행하고 감염 등 환자상태 악화로이식술을 시행하지 못한 경우에 대하여
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○자가조혈모세포이식환자 중 말초혈액에서 조혈모세포를 수집한 양이 부족하여 골수에서도 조혈모세포를 수집하여 동일날 또는 날짜를 달리하여 주입해야만 하는 경우, 생체외처리는 실시한 행위별로 각1회를 산정하되 동일한 생체외처리는 2회 산정할수 없으며, 냉동처리 및 보관 냉동된 조혈모세포의 해동, 조혈모세포의 주입은 주된 행위료 1회를 산정하여야 합니다.
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- 전처치요법을 시행하였으나 환자상태가 악화되어 이식술을 하지 못하였다면 조혈모세포이식을 위한 전처치요법 기간동안의 이식술 관련 진료비(입원료, 검사료 등)는 100분의 100으로 본인부담토록 하되, 환자상태의 악화로 조혈모세포이식을 포기한 후 악화된 환자에 대한 치료는 환자의 생명유지와 직결되는 질병치료로써 같은 입원기간내라 하더라도 구분하여 요양급여토록 함.
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○「마-105-1 동종 공여자 림프구 주입〔채집료 포함〕」시행시 각각 다른 요양기관에서 채집과 주입이 이루어진 경우에는 우리부 고시 제2000-73호(2000.12.30)에 의거 수혜자를 진료한 요양기관과 공여자를 진료한 요양기관이 상호 정산하여야 함을 알려드립니다.
출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시물 두 판을 조항 단위로 맞대어 더심사가 표시했습니다. 게시물마다 줄바꿈·표 모양이 달라 실제로는 그대로인 조항이 바뀐 것처럼 보일 수 있습니다. 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문을 따릅니다.