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삭감 대응 도우미 베타
베타 기능입니다. 근거 판정과 사유서 초안은 공개 심사사례로 시험 중이며, 결과는 참고용 초안입니다.
삭감은 몇 달 전 진료분에 옵니다. 진료일에 적용되던 금액과 급여기준으로 조정에 맞설 근거가 있는지 찾고, 이의신청 사유서 초안과 신청 기한을 보여 드립니다.
심사조정 사유 코드표 보기 (조정사유 89개 · 상세사유 5개)
별첨 3 요양급여비용 심사(조정)내역 사유별 코드
| 코드 | 내역 |
|---|---|
| A | 금액 산정착오 조정(행위, 약제, 치료재료) |
| AK | 코드 산정착오 조정 |
| B | 요양급여기준 적용착오 비용 조정 |
| BD | 약제상한차액 산정착오 조정 |
| BN | 미신청된 신의료기술 등(행위,치료재료)의 청구비용 조정 |
| BR | 물리치료, 가정간호, 개인정신치료 등 산정가능 횟수 초과분 조정 |
| BZ | Ⅰ, Ⅱ란 적용착오분 조정 |
| C | 요양급여기준 범위 초과 비용 조정, 처방내역 미확인 조제 |
| CP | 임부금기 의약품 청구비용 조정 |
| CR | 연령금기 의약품 청구비용 조정 |
| CU | 병용금기 의약품 청구비용 조정 |
| D | 계산착오금액 조정 |
| DD | 약제상한차액총액 계산착오 조정 |
| E | 비급여 또는 요양급여비용의 100분의100본인부담 항목 조정 |
| F | 구입증빙자료 미제출분 조정 |
| G | 중복청구비용 조정 |
| H | 소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 조정 |
| I | 진찰료 착오(진찰료의 100분의100본인부담 하는 경우) |
| IK | 코드(3자리:수가) 적용착오 조정 |
| J | 의료급여 정신건강의학과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 의료급여 정신건강의학과 외래 보호자 내원 수가 적용착오 |
| K | 산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락 조정 |
| KK | 협약가 또는 치료재료 구분착오 조정 |
| L | 증빙자료상 확인되지 아니한 요양급여비용 조정(본인부담액 적정징수) |
| M | 증빙자료상 확인되지 아니한 요양급여비용 조정 |
| N | 항산균 요양기관 착오 |
| O | 허위청구비용 조정 |
| P | EDI, 디스켓 청구 관련 2이상의 줄번호를 상호 연계조정 |
| PA | 비급여항목 단가 착오기재 |
| PD | 요양급여비용총액 계산착오 조정 |
| PK | 포괄항목 조정, 미신고된 비급여항목 기재 |
| Q | 재심사후 전액 환수 |
| R | 의료장비 미신고 행위료 조정 |
| RB | 부적합 의료장비 사용 행위료 조정 |
| S | 요양급여기준 범위 초과 처방의약품 조정 |
| SP | 임부금기 처방의약품 조정 |
| SR | 연령금기 처방의약품 조정 |
| SU | 병용금기 처방의약품 조정 |
| T | 추가청구분 중 정액제 해당 |
| T3 | 차상위2종환자 입원가산식대 급여기준 범위 초과(요양급여비용총액 해당) |
| TB | 보건기관 물리치료 비율 조정, 의료급여 정신건강의학과 정신요법 급여기준 적용착오, 의료급여 정신건강의학과 기관등급 산정착오, 요양병원 입원 불인정 진료비 |
| TD | 요양급여비용총액 계산착오(약제상한차액 제외) |
| TE | 비급여 또는 100분의100본인부담 대상 청구 (요양급여비용총액과 100분의100미만총액 해당) |
| TG | 중복청구(요양급여비용총액과 100분의100미만총액 해당) |
| TH | 소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 청구(요양급여비용총액 해당) |
| TI | 추가청구분 중 10% 정률제 해당 (65세이상 노인 의원급 외래 명세서만 해당) |
| TJ | 보건기관 청구 관련 요양급여비용 산정기준 등 적용착오, 의료급여 정신건강의학과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 의료급여 정신건강의학과 외래 보호자 내원 수가 적용착오 |
| TT | 추가청구분 중 정액제 해당 |
| TU | 의약분업관련 약사의 허용범위(지역) 외 직접조제 |
| TV | 의료급여이력 조회결과 의료급여기준 범위 초과 |
| TW | 추가청구분 중 정률제 해당 (단, 65세이상 노인 의원급 외래 및 65세이상 노인 약국 명세서의 경우는 30% 정률제 해당) |
| TY | 식대 요양급여기준 범위 초과(요양급여비용총액 해당), 차상위환자 기본식대 요양급여기준 범위 초과(요양급여비용총액 해당) |
| TZ | 추가청구분 중 20% 정률제 해당 (단, 65세이상 노인 의원급 외래 및 65세이상 노인 약국 명세서만 해당) |
| U | 의약분업관련 의사, 치과의사의 허용범위 외 직접조제 |
| UD | 100분의100본인부담금총액 계산착오 |
| UR | 의약분업 관련 대체·변경·수정조제 절차 위반 |
| V | 의료급여이력 조회결과 의료급여기준 범위 초과 비용 조정 |
| W | 추가청구분 중 정률제 해당 |
| X | 비급여 또는 100분의100본인부담 의약품의 보험청구비용 조정 |
| Y | 식대비용 요양급여기준 범위 초과 조정, 차상위환자 기본식대 요양급여기준 범위 초과 조정 |
| YA | 식대금액 산정착오 조정, 차상위환자 기본식대금액 산정착오 조정 |
| YB | 식대 요양급여기준 적용착오 조정, 차상위환자 기본식대 요양급여기준 적용착오 조정 |
| YD | 식대 계산착오금액 조정, 차상위환자 기본식대 계산착오 금액 조정 |
| YE | 식대 비급여 대상 조정 |
| YK | 식대코드 산정착오분 조정 |
| YZ | 식대 Ⅰ/Ⅱ란 적용착오분 조정 |
| Z | 허위청구(본인부담액은 적정징수) |
| 3 | 차상위2종환자 입원가산식대 급여기준 범위 초과 비용 조정 |
| 3A | 차상위2종환자 입원가산식대 산정금액 착오 조정 |
| 3B | 차상위2종환자 입원가산식대 요양급여기준 적용착오 비용 조정 |
| 3D | 차상위2종환자 입원가산식대 계산착오 조정 |
| 3K | 차상위2종환자 입원가산식대 코드착오 조정 |
| 4 | 미신청된 신의료기술 등(행위, 치료재료)의 청구비용 조정 |
| 5 | 장애인 치과 진료 가산 비용 요양급여기준 범위초과 조정 |
| 5A | 장애인 치과 진료 가산 금액 산정착오 조정 |
| 5B | 장애인 치과 진료 가산 요양급여기준 적용착오 조정 |
| 5D | 장애인 치과 진료 가산 계산착오금액 조정 |
| 5E | 장애인 치과 진료 가산 비용 비급여 조정 |
| 5K | 장애인 치과 진료 가산 코드산정 착오 조정 |
| 5R | 장애인 치과 진료 가산 비용 의료 장비 미신고 조정 |
| 6 | 토요 진찰료 가산 요양급여기준 범위초과비용 조정 |
| 6A | 토요 진찰료 가산 금액 산정착오 조정 |
| 6B | 토요 진찰료 가산 요양급여기준 적용착오 비용 조정 |
| 6D | 토요 진찰료 가산 계산착오금액 조정 |
| 6E | 토요 진찰료 가산코드 비급여 또는 요양급여비용의 100분의100본인부담 항목 조정 |
| 6H | 토요 진찰료 가산 소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 조정 |
| 6K | 토요 진찰료 가산 코드산정 착오 조정 |
| 6L | 토요 진찰료 가산 증빙자료상 확인되지 아니한 요양급여비용 조정 (본인부담액은 적정징수) |
| 6Z | 토요 진찰료 가산 허위청구(본인부담액은 적정징수) |
| 8 | 의학적 타당성·필요성 범위초과 조정 |
출처: 건강보험심사평가원 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(2026년 7월판)」 별첨 3 「요양급여비용 심사(조정)내역 사유별 코드」 801쪽~804쪽
별첨 4 심사조정 상세사유 코드
| 코드 | 내역 |
|---|---|
| F | 저함량배수처방점검 |
| G | 동일성분중복처방 |
| P | 임부금기 |
| R | 연령금기 |
| U | 병용금기 |
출처: 건강보험심사평가원 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(2026년 7월판)」 별첨 4 「심사조정 상세사유 코드」 805쪽