자동차보험진료수가에 관한 기준

제1장 총칙 > 제1조(목적)

제1조(목적) 이 고시는 자동차보험진료수가에 관하여 「자동차손해배상 보장법」제15조 및 같은 법 시행규칙 제7조에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제1장 총칙 > 제2조(정의)

제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "자동차보험"이란 「상법」 제726조의2에 따른 계약을 내용으로 하는 「보험업법」에 따른 보험과 「여객자동차운수사업법」ㆍ「화물자동차운수사업법」ㆍ「건설기계관리법」 및 「생활물류서비스산업발전법」에 따른 공제를 말한다.2. "자동차보험진료수가"란 「자동차손해배상 보장법」(이하 "법"이라 한다) 제2조제7호에서 정한 것을 말한다.3. "교통사고환자"란 자동차의 운행으로 인한 사고(이하 "자동차사고"라 한다)로 말미암아 의료기관에서 진료를 받았거나 받는 사람을 말한다.4. "교통사고환자 진료비"란 교통사고환자가 자동차사고로 인한 상병(傷病 : 부상으로 인한 제 증상을 말한다)을 진료하기 위하여 소요된 비용을 말한다.5. "의료기관"이란 「의료법」 제3조에 따른 "의료기관" 및「지역보건법」제12조에 따른 "보건의료원"을 말한다.6. "보험회사등"이란 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다.가. 「보험업법」에 따른 보험회사(이하 "보험회사"라 한다)나. 「여객자동차운수사업법」ㆍ「화물자동차운수사업법」ㆍ「건설기계관리법」 및 「생활물류서비스산업발전법」에 따른 공제사업을 하는 자(이하 "공제사업자"라 한다)다. 법 제45조제1항에 따라 같은 항 제2호의 업무를 위탁받은 자(이하 "자동차손해배상보장사업자"라 한다)

제1장 총칙 > 제3조(적용범위)

제3조(적용범위) ① 이 고시는 다음 각 호의 경우에 이를 적용한다.1. 법 제10조제1항 또는 법 제11조제1항에 따라 보험회사등이 보험금(공제금을 포함한다. 이하 "보험금등"이라 한다) 또는 가불금의 지급청구를 받아 피해자에게 교통사고환자 진료비를 직접 지급하는 경우2. 제1호의 보험금등 또는 가불금의 지급을 받았거나 이를 지급받을 교통사고환자가 의료기관에게 진료비를 변제하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 따라 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다.3. 법 제12조의2제2항에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가(이하 "진료수가"라 한다)를 「국민건강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 청구하고 이에 대하여 심사평가원이 심사하는 경우 및 보험회사등이 의료기관에게 그 진료비를 지급하는 경우4. 의료기관이 법 제12조제5항 단서에 따라 교통사고환자에게 직접 진료비의 납입을 청구하는 경우. 다만, 국민건강보험법령 또는 산업재해보상보험법령에 따라 보험 처리될 수 있는 비용은 제외한다.5. 법 제17조에 따른 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 "심의회"라 한다)가 법 제20조제1항에 따른 심사ㆍ결정을 하는 경우

제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법 > 제4조(진료의 기준)

제4조(진료의 기준) 의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위하여 필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편ㆍ타당한 방법ㆍ범위 및 기술 등에 따라 행하여야 한다.

제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법 > 제5조(진료수가의 인정범위)

제5조(진료수가의 인정범위) ① 교통사고환자에 대한 진료수가의 인정범위는 다음 각 호에 따른다.1. 「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다.)이 정한 내역 및 기준2. 「국민건강보험법」시행규칙 별표7에 따른 ‘보조기기에 대한 보험급여기준’3. 「응급의료에 관한 법률」 제23조제1항에 따른 응급의료수가기준② 제1항에서 정한 인정범위(이하 "건강보험기준"이라 한다)와 달리 정하는 사항에 대해서는 다음 각 호에 따른다.1. 건강보험기준과 달리 적용할 필요에 의하여 별표 1에 규정된 사항2. 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대해 별표 2에 규정된 사항3. 제2호에서 정하지 아니한 항목의 진료수가에 대하여 고용노동부장관이 고시한 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표 2 "산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준"에 규정된 사항. 다만, 제1절 치과보철의 [진료원칙] 중 제6호, 제3절 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 등, 제5절 재활보조기구 처방 및 검수료, 제6절 이송료, 제9절 전신해부에 따른 비용, 제10절 재활치료료 중 제3호, 제13절 예방접종비용은 제외한다.③ 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 별표 3에 따른다.④ 제2항제2호 및 제3호에 명시된 항목이 건강보험기준의 개정으로 새로이 요양급여의 범위에 포함되는 경우에는 그 날부터 건강보험기준에 따른다.⑤ 법 제31조제1항제1호에 따른 의료재활시설의 재활의학과 전문의가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 환자의 동의를 받아 시범재활치료를 할 경우에는 별표 4에 따른다.1. 사고 후 2년 이내의 기간 동안 치료 중인 환자로서 적극적인 재활치료의 효과가 기대되는 경우2. 사고 후 2년이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 환자로서 적극적인 재활치료의 효과가 기대되는 경우

제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법 > 제6조(진료수가 인정 제외대상)

제6조(진료수가 인정 제외대상) ① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불 구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다.1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상("합병증"을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.3. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실료(6인실 이상 입원료와의 차액) 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 호에서 같다)의 2∼3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금(상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원의 2∼3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 본인일부부담금 산정기준은 별표 3에 따른다)에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다.가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때나. 일반병실이 없어 부득이하게 병원급 이상 의료기관의 상급병실 및 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 다만, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 6인실 이상 입원료만 지급하고 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ정신병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원의 2∼3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.다. <삭제>4. 교통사고환자가 제12조제1항에 따른 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 다만, 퇴원 또는 전원 지시에 따라 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하여 발생한 진료비는 그러하지 아니하다.② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법 > 제7조 <삭제>

제7조 <삭제>

제2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 및 산정방법 > 제8조(진료수가의 산정방법)

제8조(진료수가의 산정방법) ① 제5조의 진료수가 인정범위는 다음 각 호의 비용으로 산정하되, 제4호 및 제5호는 각 호의 순서에 따라 적용한다.1. 건강보험기준 중 상대가치점수, 금액이 정해진 행위ㆍ치료재료, 상한금액이 정해진 약제에 대해서는 「국민건강보험법」 제45조제4항 및 제46조, 같은 법 시행령 제21조제2항, 제3항제1호ㆍ제3호 및 제22조에 따른 요양급여의 상대가치점수 및 금액2. 제5조제1항제2호에 의한 보조기기는 「국민건강보험법」시행규칙 [별표7]에 의한 금액3. 제5조제2항 제1호부터 제3호까지에서 정한 항목 및 제5조제5항에서 정한 항목에 대해서는 그 항목의 점수 및 금액4. 제1호 및 제3호에서 비용이 정해지지 아니한 행위는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」"제2부 행위 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침" 중 가장 유사한 분류항목의 점수 및 금액5. 건강보험기준의 비급여대상으로 상대가치점수가 정해지지 아니한 행위는 해당 진료에 소요된 실제비용, 비급여로 정해진 치료재료 및 상한금액이 정해지지 않은 약제는 의료기관의 실구입가② 제1항에도 불구하고 제5조제2항 각 호의 인정범위 중 금액으로 정한 항목은 의료기관 종별가산율을 적용하지 아니하되, 별도로 가산을 인정하는 항목은 그러하지 아니하다.③ 개별 의료기관이 제5조의 진료수가 인정범위에 해당하는 비용에 관하여 별도로 정한 금액 또는 실제 구입금액이 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에 따라 정한 금액보다 낮은 경우에는 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 그 금액을 산정한다.

제3장 진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등 > 제9조(진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등)

제9조(진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등) ① 「자동차손해배상 보장법 시행규칙」제6조의2 및 제6조의3에 따른 진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등은 국토교통부장관이 정하여 고시하는「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」을 따른다.② 의료기관이 제1항에 따라 진료수가를 청구할 때에는 반드시 해당 교통사고환자에 대한 진료기록부 등의 기록내용에 근거하여 청구서 등을 작성하여야 한다.③ 의료기관이 제1항에 따라 다음 각 호의 진료수가를 청구할 때에는 그 내용ㆍ근거 및 진료비용을 객관적으로 알 수 있도록 소명하여야 한다. 이 경우 그 소명이 없거나, 소명된 내용ㆍ근거 및 진료비용이 객관적으로 인정될 수 없는 부분의 진료비는 교통사고환자 진료비의 인정범위에서 제외된다.1. 제6조제1항 각 호의 단서에 해당하는 진료비2. 별표 1에 명시된 진료항목(종별가산율 및 입원료는 제외한다)에 대한 진료비중 건강보험기준을 초과하는 진료비

제3장 진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등 > 제10조(진료기록의 확인청구)

제10조(진료기록의 확인청구) ① 보험회사등은 진료수가 지급을 위하여 관계 진료기록이 필요한 경우 법 제12조의2제1항에 따라 위탁한 심사평가원 또는 의료기관에게 진료기록의 확인을 청구할 수 있다. 이 경우 그 청구는 별지 제1호 서식에 의한다.② 제1항에 따른 보험회사등의 확인청구 내용이 진료에 관한 사실확인 및 진료수가 지급에 필요한 범위를 명백히 초과한 것으로 판단되는 경우 심사평가원 또는 의료기관은 관계진료기록의 일부만을 확인하게 하거나 그에 응하지 아니할 수 있다. 이 경우에는 보험회사등에게 그 사유를 소명하여야 한다.

제3장 진료수가의 청구ㆍ지급절차 및 방법 등 > 제11조 <삭제>

제11조 <삭제>

제4장 보칙 > 제12조(교통사고환자의 퇴원ㆍ전원 지시 등)

제12조(교통사고환자의 퇴원ㆍ전원 지시 등) ① 의료기관은 입원중인 교통사고환자가 수술ㆍ처치 등의 진료를 받은 후 상태가 호전되어 의학적으로 더 이상 그 의료기관에서의 입원진료가 불필요한 경우에는 해당 교통사고환자에게 퇴원 또는 「자동차손해배상 보장법 시행령」제12조의2제2항에 따른 다른 의료기관으로의 전원(轉院)을 지시할 수 있다. 이 경우 의료기관은 해당 환자(보호자를 포함한다) 및 법 제12조제1항에 따라 진료수가의 지급의사를 통지한 해당 보험회사등에게 그 사유를 서면으로 설명ㆍ고지하여야 한다.② 의료기관은 제1항에 따라 교통사고환자가 다른 의료기관으로 전원한 경우 새로운 의료기관이나 담당의사가 진료기록, 임상소견서 및 치료경위서의 열람이나 송부 등 진료에 관한 정보의 제공을 요구한 때에는 지체 없이 이에 응하여야 한다.③ 보험회사등은 제1항에 따른 고지를 받은 후 또는 교통사고환자와 합의가 성립되어 더 이상 그 의료기관에게 진료비 지급의사가 없는 경우 또는 「자동차손해배상 보장법 시행령」별표 1에서 정한 상해급별 구분 중 12급 내지 14급에 해당하는 교통사고 환자가 상해를 입은 날로부터 4주 경과 후 의료법에 따른 진단서를 제출하지 않은 경우 별지 제2호 서식으로 지급보증중지를 통보하여야 한다.

제4장 보칙 > 제13조(전자문서교환방식의 표준화)

제13조(전자문서교환방식의 표준화) ① 국토교통부장관은 보험회사등, 의료기관 및 심의회가 다음 각 호의 업무를 효율적으로 처리하기 위하여 필요한 경우에는 전자문서교환(Electronic Data Interchange, EDI)방식의 표준을 정할 수 있다.1. 법 제12조제1항에 따라 보험회사등의 의료기관에 대한 진료수가의 지급의사유무 및 지급한도 등의 통지2. 법 제12조제5항에 따라 보험회사등의 의료기관에 대한 진료수가의 지급의사의 철회3. 법 제14조제1항 및 이 고시 제10조의 규정에 따라 보험회사등의 의료기관에 대한 관계진료기록의 확인청구 및 그 확인청구에 대한 의료기관의 보험회사등에 대한 의사표시4. 법 제19조제1항에 따라 보험회사등의 심의회에 대한 심사청구5. 법 제21조제1항에 따라 심의회의 심사청구 당사자에 대한 결정내용의 통지6. 법 제21조제2항에 따라 심의회의 결정내용에 대한 당사자의 수락 또는 거부의 의사표시7. 법 제22조에 따라 심의회의 관계자에 대한 의견 등의 수집8. 그 밖에 제1호부터 제7호까지의 업무를 위하여 필요한 사항② 보험회사등, 의료기관 및 심의회가 제1항의 전자문서교환방식에 따라 통지 등을 행한 경우에는 법, 같은 법 시행령, 같은 법 시행규칙 및 이 고시에 적합한 것으로 본다.

제4장 보칙 > 제14조(재검토기한)

제14조(재검토기한) 이 고시에 대하여 국토교통부장관은「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2024년 1월 1일 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

건강보험기준과 달리 적용하는 사항 (제5조제2항제1호 관련)

대분류 일반사항 · 건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 [의료기관 종별가산율]「건강보험 행위 급여?비급여목록표 및 급여 상대가치점수」의 제1편 제1부 “Ⅱ. 요양기관 종별가산율” 1항의 의료기관 종별에 따라 가산하는 비율을 다음과 같이한다. 1. 가목은 30% 2. 나목은 22% 3. 다목은 6% 4. 라목은 0%

대분류 제1장 기본진료료 · 건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 [입원료]「건강보험 행위 급여?비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2.입원료 등 라. (5) 및 (6)을 다음과 같이 한다. 1. 상급종합병원과 종합병원을 제외한 의료기관의 입원료(가-2)는 입원 51일째부터 150일 까지는 해당 점수의 90%를 산정하고(산정코드 첫 번째 자리에 ‘8’로 기재), 입원 151일째 부터 해당 점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 ‘9’로 기재), 2. 종합병원의 입원료(가-2)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%를 산정한다. 3. 상급종합병원의 입원료(가-2, 가-9가~다)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%에 병원관리료 100%를 가산하여 산정한다(산정코드 두 번째 자리에 ‘9’로 기재)

대분류 제5장 주사료 · 건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 [주사료] 피하 또는 근육내주사(마-1)는 외래는 1일 1회, 입원은 1일 4회 이내만 산정한다. 다만, 응급을 요하거나 진료상 반드시 필요한 경우에는 예외로 한다. 수액제 주입로를 통한 주사(마-5-1)는 외래는 1일 1회, 입원은 1일 4회 이내만 산정한다.

대분류 제7장 이학요법료 · 건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 [이학요법료] 표층열치료(사-101), 한냉치료(사-101-1), 경피적전기자극치료(사-104), 간섭파 전류치료(사-104의 ‘주’)는 수상일로부터 17일까지 외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지 산정하며, 수상일로부터 18일 이후부터는 부위 불문하고 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.

대분류 제9장 처치 및 수술료 등 · 건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 [처치 및 수술료 등] 안면 또는 경부에 대하여 창상봉합술(자-2-가)을 시행한 경우에는 1회의 시술에 한하여 별도로 50,000원을 산정한다.(키-9, VI010) [처치 및 수술료 등]「건강보험 행위 급여·비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 자-24 반흔구축성형술[운동제한이 있는 것], 저-21 자가 지방 혹은 진피- 지방이식술, 자-13-1 색소레이저광선치료는 다음의 키-10 반흔구축성형술, 키-11 자가 지 방 혹은 진피-지방이식술, 키-14 레이저 반흔성형술로 산정한다.

건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 키-10 반흔구축성형술 Release of Scar Contracture 주: 1. 운동제한유무와 관계없이 산정한다. 2. 안면성형술시 사용된 봉합사는 실구입가로 산정한다. 3. Z-plasty 혹은 W-plasty 등 국소피판에 해당하는 피부성형술을 시행한 경우 시술전 반흔 길이의 1.5배를 산정한다. 가. 안면(cm당) (1) 상급종합병원 100,000원(VI021) (2) 종합병원 80,000원(VI022) (3) 병원 70,000원(VI023) (4) 의원 60,000원(VI024) 나. 기타부위(cm당) (1) 상급종합병원 70,000원(VI031) (2) 종합병원 60,000원(VI032) (3) 병원 50,000원(VI033) (4) 의원 40,000원(VI034)

건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 키-11 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 Autogenous Fat Graft or Dermo-Fat Graft 주: 2부위 이상 시술시 이식한 부위 면적을 합하여 산정한다. 가. 4cm2 미만 511,800원(VI041) 나. 4cm2 이상?16cm2 미만 716,520원(VI042) 다. 16cm2 이상?36cm2 미만 921,240원(VI043) 라. 36cm2 이상?100cm2 미만 1,535,400원(VI044) 마. 100cm2 이상 2,047,200원(VI045)

건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 키-14 레이저 반흔성형술 주: 2부위 이상 시술시 면적을 합산하며, 레이저 종류를 불문하고 산정한다. 가. 0?25cm2 미만 153,540원(VI071) 나. 25cm2이상?100cm2미만 255,900원(VI072) 다. 100cm2 이상 358,260원(VI073)

대분류 제14장 한방시술 및 처치료 · 건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 [시술료] 온냉경락요법(하-70)은 수상일로부터 17일까지 외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지 산정하며, 수상일로부터 18일 이후부터는 부위 불문하고 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.

대분류 응급의료기준 · 건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 [응급의료관리료] 응급의료수가기준의 2.산정기준 “가”항에 의거 응급실에서 응급환자 또는 응급실에 내원한 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정 하되, 응급환자에 해당되지 않는 환자의 경우에도 보험회사등이 응급의료관리료 전액을 부담한다.

건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항 (제5조 제2항 제2호 관련)

분류 [ 입 원 료 ]

분류번호 키-1 · 분류 상급병실료 · 금액(원) 실제소요 비용(6인실 이상 입원료와의 차액)

[키-1 상급병실료] 코드 VA011 (90011) · 분류 가. 1인실

[키-1 상급병실료] 코드 VA012 (90012) · 분류 나. 2인실[상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 한방 병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다) 제외]

[키-1 상급병실료] 코드 VA013 (90013) · 분류 다. 3인실[상급종합병원, 종합병원, 병원, 정신병원, 한방 병원, 요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다) 제외]

분류 [ 검 사 료 ]

분류번호 노-671 · 코드 FZ671 · 분류 후각기능검사

분류 가. 인지 (산정코드 첫 번째 자리에 ‘1’로 기재) · 금액(원) 30,710

분류 나. 역치 (산정코드 첫 번째 자리에 ‘2’로 기재) · 금액(원) 40,940

분류번호 노-697 · 코드 FZ697 · 분류 단섬유근전도

분류 가. 상급종합병원 (산정코드 세 번째 자리에 ‘1’로 기재) · 금액(원) 50,000

분류 나. 종합병원 (산정코드 세 번째 자리에 ‘2’로 기재) · 금액(원) 47,000

분류 다. 병원 (산정코드 세 번째 자리에 ‘3‘으로 기재) · 금액(원) 43,000

분류 라. 의원 (산정코드 세 번째 자리에 ‘4’로 기재) · 금액(원) 41,000

분류번호 노-731 · 코드 FZ731 · 분류 동적체평형검사 Dynamic Posturography 주: 치료기간 중 1회 산정한다. · 금액(원) 30,710

분류번호 노-732 · 코드 FZ732 · 분류 회전검사 Rotatory Chair Test · 점수 2,810.60

분류번호 노-733 · 코드 FZ733 · 분류 비디오전기안진검사 Video-Nystagmography 주:「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수」제1편 제2부 제2장 나-633 평형기능검사 [전기안진검사]의 소정점수를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 ‘1~9’로 기재)

분류번호 노-775 · 코드 EZ775 · 분류 관절계를 이용한 무릎관절인대검사 · 금액(원) 20,470

분류번호 노-776 · 분류 체온열검사 Thermography(전신)

[노-776 체온열검사 Thermography(전신)] 코드 VB021 ~VB024 (91021 ~91024) · 분류 주: 부위별 수가는 전신의 60%를 산정한다.

[노-776 체온열검사 Thermography(전신)] 코드 VB011 (91011) · 분류 가. 상급종합병원 · 금액(원) 117,510

[노-776 체온열검사 Thermography(전신)] 코드 VB012 (91012) · 분류 나. 종합병원 · 금액(원) 95,710

[노-776 체온열검사 Thermography(전신)] 코드 VB013 (91013) · 분류 다. 병원 · 금액(원) 92,120

[노-776 체온열검사 Thermography(전신)] 코드 VB014 (91014) · 분류 라. 의원 · 금액(원) 92,120

분류번호 키-3 · 분류 수면 다원 검사

분류 주: 1.「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수」제1편 제2부 제2장 ‘나-629 수면다원검사’ 의 급여기준(검사항목, 시설기준, 실시 인력기준, 인정 횟수)을 모두 충족한 경우는 나-629 수면다원검사로 산정한다. 2. 교통사고환자에게 수면다원검사(나-629, 키-3)를 실시한 경우 검사결과를 첨부하여야 한다.

[키-3 수면 다원 검사] 코드 VB051 · 분류 (1) 상급종합병원 · 금액(원) 350,000

[키-3 수면 다원 검사] 코드 VB052 · 분류 (2) 종합병원 · 금액(원) 330,000

[키-3 수면 다원 검사] 코드 VB053 · 분류 (3) 병원 · 금액(원) 300,000

[키-3 수면 다원 검사] 코드 VB054 · 분류 (4) 의원 · 금액(원) 280,000

분류번호 키-4 · 분류 음경기능진단

분류 주: 수면중 발기검사, 시청각 성자극 발기검사를 실시한 경우 산정한다.

분류 가. 주간

[키-4 음경기능진단] 코드 VB071 · 분류 (1) 상급종합병원 · 금액(원) 80,000

[키-4 음경기능진단] 코드 VB072 · 분류 (2) 종합병원 · 금액(원) 75,000

[키-4 음경기능진단] 코드 VB073 · 분류 (3) 병원 · 금액(원) 69,000

[키-4 음경기능진단] 코드 VB074 · 분류 (4) 의원 · 금액(원) 65,000

분류 나. 야간

[키-4 음경기능진단] 코드 VB081 · 분류 (1) 상급종합병원 · 금액(원) 100,000

[키-4 음경기능진단] 코드 VB082 · 분류 (2) 종합병원 · 금액(원) 94,000

[키-4 음경기능진단] 코드 VB083 · 분류 (3) 병원 · 금액(원) 86,000

[키-4 음경기능진단] 코드 VB084 · 분류 (4) 의원 · 금액(원) 82,000

분류 [ 영상진단 및 방사선 치료료 ]

분류번호 키-5 · 분류 X-Ray 필름 복사(매당)

[키-5 X-Ray 필름 복사(매당)] 코드 VC011 · 분류 가. 상급종합병원 · 금액(원) 4,000

[키-5 X-Ray 필름 복사(매당)] 코드 VC012 · 분류 나. 종합병원 · 금액(원) 3,700

[키-5 X-Ray 필름 복사(매당)] 코드 VC013 · 분류 다. 병원 · 금액(원) 3,400

[키-5 X-Ray 필름 복사(매당)] 코드 VC014 · 분류 라. 의원 · 금액(원) 3,200

분류번호 키-24 · 코드 VC040 · 분류 영상진단 저장매체 복사수수료(개당) · 금액(원) 10,000

분류 주: 1. CD 등 저장매체 종류에 불문하고 소정금액을 산정한다. 2. 타 의료기관으로의 전원 등 진료상 필요하여 복사한 경우 산정한다.

분류 [ 정신요법료 ]

분류번호 오-5 · 코드 NZ005 · 분류 안구운동 민감소실 및 재처리요법 Eye Movement Desensitization & Reprocessing Therapy · 금액(원) 102,360

분류번호 오-6 · 분류 기타 행동치료 Others Behavioral Therapies 주: 전문의 또는 전문의 지도하에 3년차 이상 전공의가 1인의 환자를 대상으로 30분 이상 치료를 시행한 경우 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수」제1편 제2부 제8장 아-6가. 인지행동치료-개 인의 소정점수를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 “1”로 기재)

[오-6 기타 행동치료 Others Behavioral Therapies 주: 전] 코드 NZ008 · 분류 가. 정신신체적 생체되먹이기 치료 Psychophysiological Biofeedback · 금액(원) 20,470

[오-6 기타 행동치료 Others Behavioral Therapies 주: 전] 코드 NZ009 · 분류 나. 신경발달중재치료 Neurodevelopmental Intervention Therapy · 금액(원) 20,470

[오-6 기타 행동치료 Others Behavioral Therapies 주: 전] 코드 NZ010 · 분류 다. 심리적 재활중재치료 Psychological Rehabilitative Intervention Therapy · 금액(원) 20,470

분류 [ 처치 및 수술료 ]

분류번호 조-83 · 코드 SZ083 · 분류 추간판내고주파열치료술 Intra Discal Electrothermal Therapy 주: 1.「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 자-49다. 척추수핵 용해술 소정점수에 25%를 가산하여 산정한다. 2.「치료재료 급여?비급여 목록 및 급여 상한금액표」의 “추간판내 고주파 열치료술용”중 사용된 재료대는 별도 산정한다.

분류번호 키-12 · 분류 비성형술 Corrective Rhinoplasty

[키-12 비성형술 Corrective Rhinoplasty] 코드 VI051 · 분류 가. 소 주: 한쪽만 골절시킨 경우에 산정한다. · 금액(원) 2,047,200

[키-12 비성형술 Corrective Rhinoplasty] 코드 VI052 · 분류 나. 중 주: 양쪽(4군데이하) 골절시킨 경우에 산정한다. · 금액(원) 2,354,280

[키-12 비성형술 Corrective Rhinoplasty] 코드 VI053 · 분류 다. 대 주: 5군데 이상 골절시킨 경우에 산정한다. · 금액(원) 2,866,080

분류번호 키-13 · 분류 융비술 Augmentation

[키-13 융비술 Augmentation] 코드 VI061 · 분류 가. 소 주: 인공이식만 실시한 경우에 산정한다. · 금액(원) 1,023,600

[키-13 융비술 Augmentation] 코드 VI062 · 분류 나. 중 주: 인공이식과 자가조직이식을 실시한 경우에 산정한다. · 금액(원) 1,535,400

[키-13 융비술 Augmentation] 코드 VI063 · 분류 다. 대 주: 연골이나 자가조직이식과 더불어 비첨부성형술을 동시에 실시한 경우에 산정한다. · 금액(원) 2,047,200

분류번호 키-15 · 코드 VI080 · 분류 조직확장기 삽입술 · 금액(원) 1,023,600

분류 주: 1. 소정금액에는 조직확장기 삽입술 및 확장유도술의 비용이 포함되어 있다. 2. 사용된 조직확장기는 별도 산정한다.

분류번호 키-23 · 분류 모발이식술[모발분리비 포함]

[키-23 모발이식술[모발분리비 포함]] 코드 VI094 · 분류 주: 500모 미만 시술시 1모당 2,500원을 산정한다.

[키-23 모발이식술[모발분리비 포함]] 코드 VI091 · 분류 가. 500모~1,000모 미만 · 금액(원) 2,400,000

[키-23 모발이식술[모발분리비 포함]] 코드 VI092 · 분류 나. 1,000모~2,000모 미만 · 금액(원) 4,500,000

[키-23 모발이식술[모발분리비 포함]] 코드 VI093 · 분류 다. 2,000모 이상 · 금액(원) 6,600,000

분류 [ 치과 처치?수술료 ]

분류번호 키-26 · 코드 VJ010 · 분류 완전도재전장관 All Ceramic Crown

분류 주:「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」[별표 2] 제1 절 치과보철 중 ‘카-3 도재전장주조관(귀금속)’의 소 정금액을 산정하며, [진료원칙] 및 [보철원칙 및 금 액]도 동일하게 적용한다.

분류번호 초-42 · 코드 UZ042 · 분류 교합안정장치 · 점수 9,839.31

분류 [ 한방 투약 및 조제료 ]

분류번호 버-1 · 코드 13010 · 분류 한방 첩약(1첩당) · 금액(원) 6,690

분류 주: 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 필요 적절하게 투여하여야 하며, 1회 처방시 10일(단, 염좌 등 경상 환자의 경우에는 7일로 하되, 환자의 동의와 한의사 소견이 있는 경우에는 10일), 1일 2첩 이내에 한하여 산정한다.

분류번호 버-2 · 코드 13020 · 분류 한방 탕전료(1첩당) · 금액(원) 670

분류번호 키-100 · 분류 한방 관련 의약품 · 금액(원) 실구입가

분류 주: 식약처 허가사항 범위내에서 산정한다

[키-100 한방 관련 의약품] 코드 92011 · 분류 가. 복합엑스제

[키-100 한방 관련 의약품] 코드 92012 · 분류 나. 한방파스

분류 [ 한방 시술 및 처치료 ]

분류번호 허-1 · 코드 93011 · 분류 약침술 주: 1. 염좌 등 경상환자의 경우, 수상일로부터 1주까지는 매일, 2~3주까지는 주 3회, 4~10주까지는 주 2회, 10주 초과 시 주 1회 이내에 한하여 산정한다. · 점수 112.09

[허-1 약침술 주: 1. 염좌 등 경상환자의 경우, 수상일로부터 1주까지는 매일] 코드 93013 · 분류 2. 사용된 약제는 시술부위 불문하고 1회당 2,000원으로 산정한다.

[허-1 약침술 주: 1. 염좌 등 경상환자의 경우, 수상일로부터 1주까지는 매일] 코드 93012 · 분류 3. 신체를 두·경부, 흉·복부, 요·배부, 상지부, 하지부 의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에 는 소정점수의 50%를 가산한다.

분류 [ 기 타 ]

분류번호 키-16 · 코드 VM010 · 분류 Bobath sling · 금액(원) 30,710

분류번호 키-17 · 코드 VM020 · 분류 Shoe strap(foot plate) · 금액(원) 23,030

분류번호 키-18 · 코드 VM030 · 분류 Shoe elevation · 금액(원) 23,540

분류번호 키-19 · 코드 VM040 · 분류 Safety Walking Belt · 금액(원) 51,180

분류번호 키-20 · 분류 사후처치

[키-20 사후처치] 코드 VM051 (97011) · 분류 가. 상급종합병원 · 금액(원) 20,000

[키-20 사후처치] 코드 VM052 (97012) · 분류 나. 종합병원 · 금액(원) 18,000

[키-20 사후처치] 코드 VM053 (97013) · 분류 다. 병원, 한방병원 · 금액(원) 17,000

[키-20 사후처치] 코드 VM054 (97014) · 분류 라. 의원, 한의원 · 금액(원) 16,000

분류번호 키-21 · 분류 슬링 Sling · 금액(원) 실구입가

[키-21 슬링 Sling] 코드 VM061 · 분류 가. 팔걸이 arm sling

[키-21 슬링 Sling] 코드 VM062 · 분류 나. 쇄골밴드, 8자형 밴드

분류번호 키-22 · 코드 VM070 · 분류 캐스트 신발 cast or splint shoe · 금액(원) 실구입가

주: 행위에 사용된 약제 및 치료재료는 별도로 명시한 경우를 제외하고는 각 분류항목의 소정점수(금액)에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.

자동차보험 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

연번 1 · 항목 일반사항 · 제목 진료수가(행위) 인정범위 · 세부인정사항 1. 교통사고환자에 대한 진료수가(행위)는 건강보험요양급여목록에 등재(고시)되어 있는 행위를 우선 인정함. 2. 건강보험기준에서 비급여로 정해진 행위에 대해서는 요양급여 대상에 대체가능한 행위가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정함.

연번 2 · 제목 진료수가(약제) 인정범위 · 세부인정사항 1. 교통사고환자에게 사용하는 약제는 약사법령에 의한 허가? 신고사항(효능?효과, 용법?용량 등) 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여하여야 함. 2. 이 경우 건강보험 「약제급여목록 및 급여상한 금액표」에 등재된 약제를 우선 인정하고, 등재되지 않은 약제를 사용하는 경우에는 별도 산정이 가능한 약제로서 등재된 약제 중 대체 가능한 약제가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정함.

연번 3 · 제목 진료수가(치료재료) 인정범위 · 세부인정사항 1. 교통사고환자에게 사용하는 치료재료는 약사법 및 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능?효과 및 사용방법)의 범위 내에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요 적절하게 사용하여야 함. 2. 이 경우 건강보험에서 요양급여 대상인 치료재료를 우선 인정 하고, 비급여대상으로 정해진 치료재료는 요양급여 대상 치료 재료 중 대체가능한 치료재료가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정함. 3. 건강보험기준에서 인정범위 등이 별도 정해지지 않은 경우에는 「치료재료 급여?비급여 목록 및 급여 상한금액표」상 중분류의 사용 용도 범위 내에서 사용하되, 환자 진료상 불가피하게 사용 용도범위를 벗어나 사용한 것으로 확인이 되는 경우는 사례별로 인정함

연번 4 · 제목 진료수가(신의료기술등) 인정범위 · 세부인정사항 1. 건강보험에서 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 않은 새로운 행위 및 치료재료(신의료기술등)를 자동차사고 환자에게 시행 또는 사용하는 경우, 인정범위는 건강보험 요양급여대상 여부의 결정신청서가 접수된 행위?치료재료로서, 건강보험기준 중 대체 가능한 행위?치료재료가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 의학적으로 불가피한 경우에 인정함. 2. 이 경우 의료기관은 해당 신의료기술등에 대한 가격(행위는 실제비용, 치료재료는 실구입가)을 기재한 비용산정 목록표를 심사평가원에 제출하여야 함.

연번 5 · 제목 건강보험기준 중 전액본인부담 항목에 대한 인정기준 · 세부인정사항 자동차보험진료수가기준 제5조제1항에 의한 건강보험기준 중 인정기준을 초과하여 환자 본인이 전액을 부담하는 부분에 대해서는 교통사고환자의 진료를 위해 필요한 경우 인정할 수 있음.

연번 6 · 항목 <삭제> · 제목 <삭제> · 세부인정사항 <삭제>

연번 7 · 항목 입원료 · 제목 교통사고환자에 대한 상급병실 및 상급종합병원·종합병 원·병원·정신병원·한방 병원·요양병원(「장애 인복지법」제58조제1 항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다)의 2∼3인실 산정기준 · 세부인정사항 「자동차보험진료수가에 관한 기준」제6조제1항에 의하여 부 득이하게 상급병실 및 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원· 한방병원·요양병원(「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기 관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 연번에서 같다)의 2∼3 인실을 사용한 경우에는 입원당 상급병실료(6인실 이상 입원 료와의 차액) 및 상급종합병원·종합병원·병원·정신병원·한방병 원·요양병원의 2∼3인실 입원료(건강보험본인일부부담금의 부 담률에 따른 금액 포함)를 산정하되, 보험회사 등은 해당 병실 의 사용이 부득이한지 여부를 면밀히 관찰하여 불필요한 병실 사용이 발생하지 않도록 하여야 함.

연번 8 · 제목 건강보험(의료급여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원료 체감제 적용방법 · 세부인정사항 건강보험(의료급여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원료 체감제는 자동차보험 적용일로부터 적용함.

연번 9 · 항목 의약품 관리료 · 제목 건강보험(의료급여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품관리료 산정방법 · 세부인정사항 건강보험(의료급여 포함) 또는 산재 등 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 자동차보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품 관리료는 자동차보험 적용일을 시점으로 하여 해당 소정점수의 의약품관리료를 산정함.

연번 10 · 항목 이학요법료 · 제목 교통사고환자에 대한 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원 · 세부인정사항 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 의료기관 에서 재활 및 물리치료를 실시한 경우에 상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원(물리치료 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균) 1일 30명까지 인정함. 다만, 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자(주3일 이상이면서 주20시간 이상 근무하는 자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 15명까지 인정함. ※ 월평균(주평균) 물리치료 실시인원 = 1개월간(1주일간) 총 물리치료청구건수(물리치료 실시 연인원)÷1개월간(1주일간) 물리치료사 근무일수

연번 11 · 항목 한방 물리요법 · 제목 교통사고환자에 대한 한의사 1인당 1일 한방물리요법 실시인원 · 세부인정사항 의료기관(보건의료원 포함)의 침구실 등에서 한방물리요법을 실시한 경우에 상근하는 한의사 1인당 한방물리요법 실시인원 (한방물리요법 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균) 1일 20명까지 인정함. 다만, 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 보아 월평균 (또는 주평균) 1일 10명까지 인정함. ※ 월평균(주평균) 한방물리요법 실시인원 = 1개월간(1주일간) 총 한방물리요법 청구건수(한방물리요법 실시 연인원)÷1개월간 (1주일간) 한의사 근무일수

연번 12 · 항목 입원료 · 제목 입원료 심사기준 · 세부인정사항 1. 교통사고환자의 입원은 의사가 진료상 필요하다고 인정하여 진료기록부상 의학적으로 타당한 기록이 있는 경우 인정함. 2. 의료기관은 입원 중인 교통사고환자의 입원이 불필요하다고 판단한 경우 환자에게 퇴원을 지시하여야 함. - 환자가 퇴원지시에 불응하는 경우 의료기관은 퇴원 또는 전원 소견을 보험회사등에 즉시 서면으로 통지(별지 제3호 서식)하고, 환자나 보호자에게 퇴원 및 전원의 필요성을 충분히 납득할 수 있도록 설명하고 진료기록부에 기재하여야 함. - 보험회사등은 의료기관에서 통지된 퇴원 또는 전원 가능 소견서에 대하여 의료기관에 입원진료비 지급보증 중지 여부를 회신하여야 함.(별지 제4호 서식) - 심사기관은 보험회사등이 의료기관으로부터 퇴원 또는 전원 가능소견을 통지 받고 입원진료비 지급보증 중지를 회신하기 전까지의 입원료와 입원진료비 지급보증 중지를 회신하지 아니한 경우의 입원료는 인정하여야 함. 3. 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정가능하나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우에는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이 때 병원관리료 산정방 법은 건강보험 입원환자 외박시 병원관리료 산정방법과 동 일함. 또한 입원중인 환자가 무단으로 외출, 외박하는 경우에는 무단 외출, 외박일 이후 입원료는 인정하지 아니함.

연번 13 · 항목 진료수가 제외대상 · 제목 진료비 처리방법 · 세부인정사항 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 및 교통사고환자가 해당 자동차사고가 있기 전에 가지고 있던 증상(“기왕증”을 말한다)의 진료비에 대하여 - 보험회사등은 환자 또는 보호자에게 ‘건강보험 등으로 처리됨’을 서면으로 안내(별지 제5호 서식) - 의료기관은 주치의의 의학적 판단에 따라 진료비 구분하여 청구 - 심사기관은 자동차보험진료수가 인정범위에서 제외되는 것으로 판단하는 경우 그 진료비를 인정하지 아니하나, 제6조제1항 제1호 및 제2호의 단서조항에 해당하는 경우 해당 진료비를 인정함

연번 14 · 항목 처치 및 수술료 · 제목 동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시 시술시 수가 산정방법 · 세부인정사항 동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 자동차보험진료수가의 인정범위(제5조)내에서 모든 수술료에 대하여 주된 수술은 소정점수(또는 금액)에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수(또는 금액)의 50%, 상급종합 병원ㆍ종합병원은 해당수술 소정점수(또는 금액)의 70%를 산정함. 다만, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수(또는 금액)만 산정함.

연번 15 · 항목 요양 병원 · 제목 기왕증이 있는 자동차사고환자가 요양병원 입원시 환자분류군별 정액수가 및 기왕증 비용 산정방법 · 세부인정사항 1. 기왕증이 악화된 경우 (1) 기왕증이 악화된 상태를 반영하여 환자분류군별 정액수가 산정 (2) 기왕증에 대한 비용은 환자분류군별 정액수가에 포함되어 있으므로 건강보험 또는 의료급여로 별도 산정 불가 2. 기왕증이 악화되지 않은 경우 (1) 기왕증이 환자분류군 변경을 수반하는 경우 - 기왕증을 제외한 자동차사고로 인한 환자상태로 환자분류군별 정액수가 산정 - 환자분류군별 정액수가에 포함되지 않은 기왕증 비용은 건강보험 또는 의료급여로 청구 가능 (2) 기왕증이 환자분류군 변경을 수반하지 않는 경우 - 기왕증을 포함하여 환자분류군별 정액수가 산정 - 기왕증에 대한 비용은 환자분류군별 정액수가에 포함되어 있으므로 건강보험 또는 의료급여로 별도 산정 불가

연번 16 · 항목 치아 보철 · 제목 치아보철비 산정기준 · 세부인정사항 치아보철비의 경우 보험업법에 따라 인가된 자동차보험약관에 의하여 인정되는 범위 내에서 산정한다.

연번 17 · 항목 시범재활 치료 · 제목 대상자 선정절차 · 세부인정사항 1. 제5조제5항의 재활의학과 전문의는 시범재활치료가 필요하다 고 판단한 환자에게 시범재활치료에 대해 설명한 후 ‘시범 재활치료계획 및 환자동의서’(별지 제6호 서식)를 작성하고, 7일이내에 지급의사를 통지받은 보험회사등에게 제출한다. 2. 시범재활치료 대상자를 통보받은 보험회사등은 의료재활시설이 심사기관으로 해당 환자에 대한 자동차보험진료수가를 청구한 경우 해당 환자가 시범재활치료 대상자임을 심사기관에 알려야 한다. 3. 시범재활치료 대상자의 시범재활치료 기간 연장이 필요한 경우, 재활의학과 전문의는 ‘시범재활치료계획 및 환자동의서’에 현재의 환자 상태, 기간 연장이 필요한 사유 및 연장 기간 등을 기재하여 시범재활치료 기간이 종료되기 7일전까지 보험회 사등에게 제출한다.

연번 18 · 항목 시범재활 치료 · 제목 재가적응훈련관 대상자 선정절차 · 세부인정사항 1. 제5조제5항의 재활의학과 전문의는 교통사고로 인하여 독립적 일상생활동작의 수행이 완벽하지 못하여 간헐적으로 타인의 도움이 필요하다고 판단되는 환자(환자의 보호자를 포함한다) 에게 재가적응훈련관에서 실시하는 특수재활치료에 대해 설명한 후 ‘자동차보험 재가적응훈련계획 및 동의서’(별지 제9호 서식)를 작성하고, 7일 이내에 지급의사를 통지받은 보험회사등에게 제출한다. 2. 재가적응훈련 대상자를 통보받은 보험회사등은 의료재활시설이 심사기관으로 해당 환자에 대한 자동차보험진료수가를 청구 한 경우 해당 환자가 재가적응훈련관에서 실시하는 특수재활 치료 대상자임을 심사기관에 알려야 한다.

연번 19 · 항목 입원환자 식대 · 제목 교통사고환자에 대한 치료식 영양관리료 적용기준 · 세부인정사항 1. 당해 요양기관에 소속된 영양사가 1인당 1일 40명 이하의 환자에게 치료식(멸균식 포함)을 제공한 경우에 산정한다. 2. 그 외 치료식 영양관리료 산정기준, 영양사 인력 산정 기준 및 현황 통보 기준은 건강보험기준을 적용한다.

연번 20 · 항목 추나요법 · 제목 교통사고환자에 대한 추나요법 적용 기준 · 세부인정사항 추나요법은 ‘추나요법 급여 사전 교육’(대한한의사협회 주관)을 이수하고 건강보험심사평가원에 신고한 한의사가 한방 진료 과목 개설 의료기관에서 다음의 경우에 해당되어 시행한 경우 인정함. - 다 음 -

세부인정사항 가. 인정 횟수: 치료기간 중 20회 이내 ※ 의료기관은 추나요법 시행 시 추나요법관리시스템을 통해 해당 진료정보를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함. 나. 복잡추나 인정 질환: 건강보험 ?요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항?의 복잡추나 본인부담률 50%에 해 당하는 상병 다. 위 가, 나의 규정에도 불구하고 진료상 반드시 필요하다는 한의사의 소견이 있는 경우 환자의 증상 및 질병의 정도 등을 참조하여 사례별로 인정함.

제목 교통사고환자에 대한 한의사 1인당 1일 추나요법 실시 인원 · 세부인정사항 의료기관(보건의료원 포함)에서 추나요법을 실시한 경우에 ‘추나요법 급여 사전 교육’(대한한의사협회 주관)을 이수하고 건강보험심사 평가원에 신고한 상근하는 한의사 1인당 추나요법 실시 인원(추 나요법 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균) 1일 18명까지 인정함. 다만, 시간제, 격일제 근무자는 주 3일 이상 이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 9명까지 인정함 ※ 월평균(주평균) 추나요법 실시인원 = 1개월간(1주일간) 총 추나요법 청구건수(추나요법 실시 연인원) ÷ 1개월간(1주일간) 한의사 근무일수

연번 21 · 항목 요양병원 · 제목 지역사회연계료 산정방법 등 · 세부인정사항 「의료법」제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설은 제외)이 교통사고 환자를 입원시켜 자동차보험진료수가를 적용하는 경우 국민건 강보험공단 정보시스템에 입·퇴원 일시 등의 사항을 제출하지 아니함. 다만, 요양병원 지역사회 연계료(요-56)는 「요양병원 지역사회 연계료 산정기준」에 따라, 환자지원팀은 요양병원 환자지원 심층평가표[별지 제10호 서식], 요양병원 퇴원지원 표 준계획서[별지 제11호 서식] 및 연계내역(연계기관, 연계 서비스 등)을 작성하여 진료수가 산정 시 반드시 심사자료로 제출하여야 하며 관련 사항을 진료기록부에 기록·보관하여야 함.

연번 22 · 항목 가정간호 기본방문료 · 제목 교통사고 환자에 대한 가정전문 간호사 1인당 1일 가정간호 방문횟수 · 세부인정사항 의료기관에서 가정간호를 실시하는 경우 가정전문간호사 1인당 가정간호 방문 횟수(가정간호 기본방문료 총 청구건수를 의미함)는 월평균(또는 주평균) 1일 7회까지 인정함. ※ 월평균(주평균) 가정간호 방문횟수 = 1개월간(1주일간) 총 가정 간호 기본방문료 청구건수 ÷ 1개월간(1주일간) 가정전문간호사 방문일수의 합

연번 23 · 항목 요양병원 · 제목 요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 의료기관에 산정특례 대상 상병으로 진료의뢰 시 수가산정방법 · 세부인정사항 요양병원에 입원 중인 본인일부부담금 산정특례 대상자를 치료 하는 과정에서 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 의료기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가 산정대상 및 산정방법은 건강보험에서 정한 내역 및 기준을 동일하게 적용하고, 진료의뢰를 받은 의료기관과 의뢰 한 요양병원은 진료비 청구 시 「자동차보험진료수가 심사업무 처리에 관한 규정」에 의하여 특정내역 구분코드(MT063)를 작 성하여 청구함

연번 24 · 항목 입원료 · 제목 상급종합병원?종합병원 ?병원?한방병원의 2~3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 · 세부인정사항 ?자동차보험진료수가에 관한 기준」제6조제1항제3호에 의하여 교통사고환자의 요구로 발생한 상급종합병원?종합병원?병원?한 방병원의 2~3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 본인일 부부담금은 다음 표의 구분에 따라 산정한다. ┌────┬─────┬──────────────────┐

제목 본인일부부담금 · 구분 · 입원일수 · 본인일부부담금

제목 산정기준 · ├───┬──────────────┤

2인실 · 3인실

상급종합 병원? 종합병원 · 무관 · 1일째 입원일부터의 입원료 × 건강보험에서 정한 입원일수 (1일~15일)에 따른 본인일부부담금의 부담률

병원· 한방병원 · 1일~50일 · 1일째 입원일부터 50일째 입원일까지의 입원료 × 건강보험에서 정한 입원일수(1일~15일)에 따른 본인일부부담금의 부담률

51일~150일 · 51일째 입원일부터 150일째 입원일까지의 입원료 × 건강보험에서 정한 입원일수(16일~30일)에 따른 본인일부부담금의 부담률

151일 이상 · 151일째 입원일부터의 입원료 × 건강보험에서 정한 입원일수 (31일 이상)에 따른 본인일부부담금의 부담률

연번 25 · 항목 일반사항 · 제목 상급종합병원 외래 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 질환의 재진환자 수가 산정기준 · 세부인정사항 교통사고환자를 대상으로 상급종합병원에서 외래 “약국 요양급 여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 질환의 재진환자를 진료한 경우 수가 산정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적용대상 : 아래 1), 2)의 요건을 모두 만족하는 경우 1) 대상질환 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 질환 2) 대상환자 위의 질환을 주상병으로 상급종합병원에서 외래 진료를 받는 자동차보험 재진환자 중 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제1호 나목 표에 따라 진찰료 총액을 제외한 요양급여비용 총액의 60/100을 본인일부부담하는 대상에 해당하는 환자

세부인정사항 나. 적용방법 1) 수가 산정 가) 상급종합병원 외래 의료질평가지원금을 산정하지 아니함. 나) 상급종합병원 외래 종별가산율을 적용하지 아니함.

세부인정사항 다. 상기 가.에도 불구하고 아래의 경우에는 나.의 적용방법을 따르지 아니함. 1) 선별급여, 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 등 건강 보험 본인부담 별도 대상항목 2) 초진 당일 검사가 어려워 불가피하게 날짜를 달리하여 시 행한 검사

연번 26 · 항목 회송료 · 제목 교통사고환자에 대한 회송료 산정기준 · 세부인정사항 교통사고환자에 대한 가5 회송료는 보건복지부 장관이 고시한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」및「진료의뢰· 회송 중계시스템 운영 등에 관한 세부사항」에 따라 진료의뢰· 회송 중계시스템을 활용하여 환자를 회송한 경우에 산정함

연번 27 · 항목 일반 사항 · 제목 교통사고로 입원 중인 환자를 교통사고와 인과관계가 있는 상병으로 다른 의료기관에 진료 의뢰시 수가 산정 방법 · 세부인정사항 의료기관에 교통사고로 입원 중인 환자를 치료하는 과정에서 인력·시설·장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사 유로 해당 진료가 가능한 의료기관으로 진료를 의뢰한 경우 수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 -

세부인정사항 1. 의뢰한 의료기관 가. 교통사고와 인과관계 있는 상병(傷病)으로 진료 의뢰 시 ‘교통사고환자 진료의뢰서(별지 제12호 서식)’를 반드시 작성하여 의뢰하며, 아래 2.의 진료를 중복으로 산정하지 아니함.

세부인정사항 2. 의뢰받은 의료기관 가. 의뢰받은 진료에 대하여 「자동차보험진료수가에 관한 기준」을 적용하여 산정하며, ‘교통사고환자 진료의뢰서 (별지 제12호 서식)’를 심사자료로 제출하여야 함. 나. 진찰료는 입원 진료 중인 해당 상병과 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당의사가 진찰한 경우에 한하여 산정함.

세부인정사항 3. 청구방법 가. 상기 1. 및 2.의 의료기관은 진료수가 청구 시 「자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정」에 의하여 작성하여 청구함.

연번 28 · 항목 첩약 · 제목 교통사고환자에게 처방하 는 첩약 인정범위 및 산정방 법 · 세부인정사항 1. 교통사고환자에게 처방하는 첩약은 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 개별적 처방·조제한 경우에 인정함. 2. 첩약처방 시 첩약 처방내용*을 진료기록부에 기재하여야 하 며, 별표2 분류번호 버-1 한방 첩약 ‘주’의 처방일수를 초 과한 때에는 진료상 반드시 필요하다는 한의사의 소견이 있 는 경우 사례별로 인정함. * 첩약 처방내용: 첩약 처방사유, 방제 한약재의 종류 등

세부인정사항 3. 교통사고환자에게 첩약 처방 시 의료기관은 ‘첩약 등록 및 관리 시스템’을 통해 ‘자동차보험 첩약 처방·조제내역서’ (별지 제13호서식)를 작성하여 건강보험심사평가원에 제출하 여야 함.

연번 29 · 항목 약침술 · 제목 교통사고환자에게 처방하 는 약침술 인정범위 및 산정 방법 · 세부인정사항 1. 교통사고환자에게 처방되는 약침술은 안전성을 확보하기 위해 객관적 으로 입증된 무균·멸균 약침액을 사용한 경우 인정함. 2. 약침술을 시행하는 경우 시행부위 및 처방사유 등을 진료기 록부에 기재하여야 하며, 별표2 분류번호 허-1 약침술 ‘주 1.’ 의 실시횟수를 초과한 때에는 진료상 반드시 필요하다는 한의 사의 소견이 있는 경우 사례별로 인정함.

세부인정사항 3. 의료기관은 교통사고환자에게 약침 처방 시 ‘약침관리시스 템’을 통해‘ 자동차보험 약침 조제내역서’(별지 제14호서 식)를 작성하여 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.

(제5조 제3항 관련)

교통사고환자 시범재활치료 항목 및 기준에 관한 사항 (제5조 제5항 관련) 1. 시범재활치료 대상자만 별도 인정 항목 (주 : 의료기관 종별가산율은 적용하지 아니한다.)

분류코드 91503 · 분류 특수재활입원료[1일당] · 금액(원) 217,740

분류 주 : 1. 재활의학과 전문의의 처방에 따라 교통사고로 인하여 독립적 일상생활동작의 수행이 완벽하지 못하여 간헐적으로 타인의 도움이 필요하다고 판단되는 환자(환자의 보호자를 포함한다)를 대상으로 재가적응훈련관에서 실시하는 특수재활치료에 동의하는 자에 대하여 1인당 최대 7일 이내에 한하여 산정한다.

분류 2. 같은 날 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 1편 제2부 제7장 제3절 사-124 일상생활동작 훈련치료, 사-125 신경인성 방광훈련 치료, 사-130 재활기능치료, 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 [별표4] 1.(3)이학요법료 재활로봇 보행치료(91212)는 별도 산정하지 아니한다.

분류 3. 같은 날 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1 편 제2부 제1장 가-2 입원료, 키-1 상급병실료는 별도 산정하지 아니한다.

분류 다학제 재활 통합진료료 Multidisciplinary Rehabilitation Care

분류 주 : 1. 자동차사고 시범재활치료 환자의 진료계획 수립, 상병상태 평가 및 계속 치료 여부 결정, 장해상태 평가 등을 위하여 서로 다른 전문과목 전문의 2인 이상과 환자를 담당하는 간호사가 동시에 대면 진료를 실시하고 환 자의 주된 증상, 진단 및 검사 내용 등의 의료행위에 관한 사항과 의견 을 의무기록에 각각 기재 및 서명한 경우에 산정한다.

분류 2. 환자 입원 중 3회 이내 산정하되, 재활의학과 전문의의 소견이 있을 경 우에 추가 1회 산정할 수 있다.

분류코드 91505 · 분류 가. 다학제 재활 통합진료료(3인) · 금액(원) 114,670

분류코드 91506 · 분류 나. 다학제 재활 통합진료료(4인) · 금액(원) 146,330

분류코드 91507 · 분류 다. 다학제 재활 통합진료료(5인 이상) · 금액(원) 177,980

분류 전문재활환자관리료 주 : 전문재활환자관리료는 자동차보험진료수가에관한기준 제5조 제5항에 따른 시범재활치료 환자에 대하여 산정한다.

분류코드 91598 · 분류 가. 입원(1일당) · 금액(원) 24,120

분류 재활종합계획 평가 및 목표설정 지원관리

분류 주 : 1. 근골격계·중추신경계 손상으로 전문재활치료 또는 이 기준에서 정한 재 활프로그램 등이 필요한 경우에 산정한다.

분류 2. 재활의학과 전문의 또는 전공의, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복 지사 등 해당 분야 전문가 4인 이상이 참여하여 재활종합계획 평가 및 목표설정 지원관리를 실시한 경우에 산정한다. 이 경우 재활의학과 전문 의 또는 전공의 및 간호사가 참여하여야 한다.

분류 3. 재활의학과 전문의 또는 전공의 처방에 따라 의사주도하에 공동으로 재 활종합계획을 수립하거나 재활종합계획에 따른 재활목표이행 여부, 재활 효과 및 실시방법 등을 재평가 또는 진척도를 관리하고, 재활종합계획서 (별지 제15호 서식)에 따라 그 결과를 진료기록부에 작성·비치한 경우 에 산정한다.

분류 4. 재활종합계획 평가료 및 재활목표설정 지원관리료는 각각 월 1회만 산정 하되, 재활종합계획 평가료는 요양 초기에만 산정하고, 재활목표설정 지 원관리료는 재활종합계획을 수립한 후 재활목표설정 및 진척도를 관리한 경우에 산정한다.

분류 5. 재활종합계획 평가료 및 재활목표설정 지원관리료는 4인을 초과한 경우 1인당 일정 금액을 가산하여 산정하고, 재활의학과 전문의 또는 전공의 이외에 다른 진료과 전문의 또는 전공의가 참여하는 경우에는 의사 1인 당 일정 금액을 별도 가산하여 산정하되, 재활치료 팀 회의료는 별도 산 정하지 아니한다.

분류코드 91519 · 분류 6. 환자 또는 보호자가 참여한 경우 15,270원을 별도 산정한다.

분류코드 91509 · 분류 가. 재활종합계획 평가료 1) 재활종합계획 평가료(4인) · 금액(원) 114,670

분류코드 91510 · 분류 2) 재활종합계획 평가료(4인 초과 1인당) · 금액(원) 18,290

분류코드 91511 · 분류 3) 재활종합계획 평가료(의사 가산 1인당) · 금액(원) 36,590

분류코드 91512 · 분류 나. 재활목표설정 지원관리료 1) 재활목표설정 지원관리료(4인) · 금액(원) 76,440

분류코드 91513 · 분류 2) 재활목표설정 지원관리료(4인 초과 1인당) · 금액(원) 12,200

분류코드 91514 · 분류 3) 재활목표설정 지원관리료(의사 가산 1인당) · 금액(원) 24,390

분류 집중재활전원지원금

분류 주 : 1. 보건복지부 권역외상센터, 서울시 중증외상 최종 치료센터가 속한 의료기 관에서 집중재활치료 대상자의 수상일 또는 수술일로부터 일정기간 (중추 신경계손상 수상/수술 후 90일, 근골격계손상 수상/수술 후 60일) 내에 의 학적 판단 및 국립교통재활병원과 연계하여 전원 요양하도록 한 경우에 산정하고, 동일 환자는 전원횟수와 관계없이 최초 1회만 산정한다.

분류 2. 위 “1” 규정에도 불구하고 수술을 받은 경우 수술 후 15일까지는 경과 관찰이 필요한 기간으로 보아 전원 요양하기까지의 기간에 산입하지 아 니한다.

분류코드 91545 · 분류 가. 집중재활전원지원금(30일 이내) · 금액(원) 700,000

분류코드 91546 · 분류 나. 집중재활전원지원금(60일 이내) · 금액(원) 500,000

분류코드 91547 · 분류 다. 집중재활전원지원금(90일 이내) · 금액(원) 300,000

(1) 기본진료료

분류 주 : 1. 상근하는 재활의학과전문의 또는 재활의학과전공의의 처방에 따라 상근 하는 물리치료사(뇌졸중상지기능평가는 제외) 또는 해당분야 전문치료사 (작업치료사는 뇌졸중상지기능평가에 한함)가 해당검사(평가)를 실시하고 검 사(평가)결과지를 작성?비치한 경우에 산정한다.

분류 2. 검사에 필요한 약제, 판독료 및 그 밖의 재료대는 소정금액에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.

분류코드 91109 · 분류 척수손상보행평가 Walking Index for Spinal Cord Injury(WISCI) 주 : 1. 척수손상으로 보행에 이상이 있는 환자에 대하여 재활치료 평가를 목적으로 15분 이상 표준화된 평가도구(WISCI 등)를 사용하여 평가를 실시한 경 우에 산정한다. · 금액(원) 12,620

분류 2. 월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정하며, 치료기간 중 3회 이내만 산정 한다.

분류 3. 같은날 10미터 걷는 동안 속도 평가를 실시하는 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정한다.

분류코드 91110 · 분류 뇌졸중상지기능평가 Manual Function Test(MFT) 주 : 1. 뇌손상 환자의 조기 재활치료 평가를 목적으로 20분 이상(양측) 표준화된 평가 도구(MFT)를 사용하여 평가를 실시한 경우에 산정한다. · 금액(원) 25,240

분류 2. 월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정하며, 치료기간 중 3회 이내만 산정 한다.

분류코드 91401 · 분류 수중운동평가 Assessment for the Aquatic Physical Therapy · 금액(원) 38,240

분류 주 : 수중운동치료 대상자에 대하여 운동처방실에서 물리치료사가 검사를 실시 하고 의사가 그 결과를 종합적으로 평가한 경우에 산정한다.

분류코드 91113 · 분류 6분 보행 검사 · 금액(원) 4,850

분류 주 : 재활의학과 전문의 또는 재활의학과 전공의의 처방에 따라 물리치료사가 정 형화된 평가도구를 사용하여 걷는 속도(Time) 및 보행거리, 보조기 사용여부 등의 평가를 실시하고, 평가 결과지를 작성·비치한 경우에만 산정한다.

분류코드 91170 · 분류 척수손상의 신경학적 분류 국제 표준평가 (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI) · 금액(원) 145,470

분류 주 : 척수손상 등으로 의사의 처방에 따라 평가를 실시하고, 평가 결과지를 작 성·비치한 경우에만 월 1회에 한하여 산정한다.

분류 정신건강 및 심리회복 프로그램 평가

분류 주 : 심리적 어려움이 있는 자동차사고 시범재활치료 환자에게 의사의 처방에 따 라 심리평가를 실시하고 그 평가 결과지를 작성·비치한 경우에 월 1회에 한하여 산정한다.

분류코드 91176 · 분류 가. 선별 심리검사 · 금액(원) 71,710

분류코드 91177 · 분류 나. 심층 심리검사 · 금액(원) 150,380

분류 다차원 정신 평가

분류 주 : 자동차사고 외상을 경험한 정신·심리적 문제가 있는 자동차사고 시범재활 치료 환자에게 정신건강의학과 전문의의 처방에 따라 정신질병 평가를 실시 하고 그 평가 결과지를 작성·비치한 경우에 월 1회에 한하여 산정한다.

분류코드 91184 · 분류 가. 사전 평가 · 금액(원) 552,830

분류코드 91185 · 분류 나. 사후 평가 · 금액(원) 126,230

분류코드 91182 · 분류 동적 족저압측정 · 금액(원) 52,360

분류 주 : 근골격계·중추신경계 손상으로 보행에 이상이 있어 검사를 시행한 경우에 월 1회에 한하여 산정한다.

분류 휠체어 및 이동보조기구 수행능력 평가

분류 주 : 뇌·척수손상 또는 절단 등으로 이동 및 보행에 제한이 있는 자동차사고 시 범재활치료 환자에게 필요한 경우에 월 1회에 한하여 산정한다.

분류코드 91189 · 분류 가. 수동 · 금액(원) 42,100

분류코드 91190 · 분류 나. 자동 · 금액(원) 42,100

(2) 검사료 (3) 이학요법료

분류 주 : 해당 항목의 재활치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 의료기관에서 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사 또는 해당분야 전문치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.

분류코드 91202 · 분류 집단운동치료 Group Therapeutic Exercise · 금액(원) 6,920

분류 주 : 1. 의사, 재활간호사(전문재활치료팀 구성원으로서 팀 회의에 참여하는 간호사), 물리치료사 또는 작업치료사 등이 계획된 프로그램에 따라 일정한 공간(면적 : 82.645㎡ 이상)에서 5인 이상 10인 이내의 환자에게 40분 이상의 교육훈련 또는 운동치료를 실시한 경우에 산정한다.

분류 2. 같은날 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 1편 제2부 제7장 제1절 사-106 단순운동치료, 제2절 사-116 운동치료, 또는 수중운동치료를 실시하는 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정한다.

분류 3. 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.

분류코드 91203 · 분류 집단상담 Group Social Work Counselling · 금액(원) 10,030

분류 주 : 1. 집중재활치료 대상자 중 사회사업상담이 필요한 경우 사회복지사, 또는 임상심리사가 2인 이상의 환자 또는 가족을 대상으로 45분 이상 상담을 실시한 경우에 주 2회 이내로 산정하되, 치료기간 중 6회 이내로 산정 한다.

분류 2. 같은날 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제7장 제3절 사-128나 사회사업상담 또는 재활심리상담- 개인을 실시하는 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정한다.

분류코드 91211 · 분류 재활심리상담-개인 Psychological Counselling in Medical Rehabilitation · 금액(원) 8,990

분류 주 : 1. 임상심리사 또는 정신보건임상심리사가 20~40분 이상 문제와 갈등의 원인 해결을 위한 정서적 지지 및 재활치료 동기부여 등 심리적 안정감을 가질 수 있도록 상담을 실시하고 재활심리상담 결과서(별지 제8호 서식)를 작성?비치한 경우에 산정한다.

분류 2. 월 1회만 산정하며, 치료기간 중 3회 이내만 산정한다.

분류 3. 같은날 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제7장 제3절 사-128나 사회사업상담 또는 집단상담을 실 시하는 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정한다.

분류코드 91212 · 분류 재활로봇 보행치료 Rehabilitation Robotic Gait Training · 금액(원) 70,910

분류 주 : 재활로봇 시스템을 이용하여 근육이나 신경 손상으로 인한 마비나 운동장애 (뇌손상, 척수손상 등의 중추신경계 손상과 말초신경손상, 근골격계 손상 등) 환자를 대상으로 보행훈련을 30분이상 시행한 경우 1일 1회 산정한다.

분류코드 91213 · 분류 운전재활 Driver Rehabilitation · 금액(원) 24,990

분류 주 : 운전면허 결격사유에 해당하지 않는 환자를 대상으로 작업치료사의 지도하에 장애인용 운전재활 시뮬레이터를 이용하여 환자의 인지능력 및 운동능력 향상시킬 수 있도록 30분 이상 훈련을 시행한 경우 1일 1회 산정한다.

분류코드 91214 · 분류 앉은자세 평가 및 훈련 Sitting Position Evaluation and Education · 금액(원) 35,970

분류 주 : 평지에서 100m이상 보행이 어려운 환자를 대상으로 의사 또는 작업치료사가 pressure mapping finding을 평가하여 앉은자세평가지를 작성·비치하고 앉은자세 교육 및 방석처방을 실시한 경우 월1회 산정한다.

분류 집단치료(30분당)

분류 주 : 1. 집단치료 운영계획을 수립하여 운동치료 및 작업치료를 실시한 경우에 산정한다.

분류 2. 1인의 물리치료사 또는 작업치료사가 2인 이상 4인 이내의 환자에게 30 분 이상의 운동치료 또는 작업치료를 실시한 경우에 산정한다.

분류코드 91616 · 분류 가. 운동치료 · 금액(원) 10,750

분류코드 91617 · 분류 나. 작업치료 · 금액(원) 10,750

분류 재활보조기구 집중재활치료 Assistive Device Intensive Rehabilitation Program

분류 주 : 1. 집중재활치료와 집중의지훈련은 각각 산정할 수 있다.

분류 2. 상지 절단 집중재활·집중의지훈련은 1:1 전담치료를 50% 이상 실시한 경우에 산정하고, 하지 절단 집중재활·집중의지훈련은 1:1 전담치료를 30분 중 10분 이상 실시한 경우에 산정한다.

분류 3. 휠체어 및 이동보조기구 집중재활훈련은 1:1 훈련을 30분 단위로 1일 60분 이내로 산정하고, 치료기간은 4주 이내로 실시한 경우에 적용한 다.

분류코드 91609 · 분류 가. 상지 절단 집중재활치료(30분당) · 금액(원) 34,910

분류코드 91610 · 분류 나. 상지 절단 집중의지훈련(30분당) · 금액(원) 27,230

분류코드 91611 · 분류 다. 하지 절단 집중재활치료(30분당) · 금액(원) 24,980

분류코드 91612 · 분류 라. 하지 절단 집중의지훈련(30분당) · 금액(원) 24,980

분류코드 91618 · 분류 마. 휠체어 및 이동보조기구 집중재활 훈련(30분당) · 금액(원) 40,830

분류코드 91613 · 분류 일상생활동작 집중훈련(30분당) · 금액(원) 40,830

분류 주 : 근골격계·중추신경계 손상 등으로 일상생활동작 수행능력이 저하되어 가 정·사회복귀에 제한이 있는 자동차보험 시범재활치료 환자에게 과제별 훈련계획을 수립하여 실시한 경우에 산정한다.

분류코드 91614 · 분류 일상생활 보조도구 훈련(30분당) · 금액(원) 27,230

분류 주 : 1. 근골격계·중추신경계 손상 등으로 일상생활동작 수행에 제한이 있는 자동차보험 시범재활치료 환자에게 보조도구 훈련계획을 수립하여 실 시한 경우에 산정한다.

분류 2. 일상생활 보조도구 훈련은 1:1로 1일 60분 이내로 실시한 경우 산정하 며, 보조도구별 10회까지 산정한다.

분류 3. 같은 날 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점 수」 제1편 제2부 제7장 제3절 사-124 일상생활동작훈련 치료를 실시 한 경우 주된 항목의 소정금액만 산정한다.

분류코드 91615 · 분류 인지재활훈련(30분당) · 금액(원) 26,600

분류 주 : 1. 재해일부터 2년 이내의 뇌손상으로 인한 인지기능 저하가 있는 자동차 보험 시범재활치료 환자에게 인지재활훈련 계획을 수립하여 훈련을 실 시한 경우에 산정한다.

분류 2. 인지재활훈련은 1일 120분을 추가로 산정할 수 있다.

분류코드 91620 · 분류 로봇보행보조기재활훈련 Gait Assistive Device Training － Robotics · 금액(원) 57,610

분류 주 : 1. 독립보행이 어려운 환자의 보행을 보조하기 위하여, 보행을 위한 액추에이터(actuator)를 활용하여 보조력, 하지 운동범위, 보장, 분속수, 보행속도, 양하지의 조화 등을 환자별로 개인화하여 일상에서의 보행보조기 활용을 목적으로 보행재활훈련과 로봇보행보조기의 착탈과 기립 및 장비운용법을 포함한 활용훈련을 30분 이상 시행한 경우 산정한다.

분류 2. 전동식정형용운동장치(A67020.02, 2등급) 또는 로봇보조정형용운동장치 (A67080.01 3등급)를 활용한 경우 산정한다. 단 전동식정형용둔동장치는 보행기능 향상 목적으로 정상보행 패턴을 반복적으로 구현하는 장치에 한함.

(4) 수중운동치료

분류 주 : 1. 해당 항목의 재활치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 의료기관에서 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사(수중운동치료는 수중운동치료 교육과정을 이수한 물리치료사에 한함)가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.

분류 2. 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.

분류 3. 대기중에서는 체중부하가 곤란하여 수중에서 근력강화 및 유연성 등의 훈련을 하는 경우에 산정한다.

분류코드 91402 · 분류 수중운동치료-개인 Aquatic Physical Therapy-Individual · 금액(원) 53,460

분류 주 : 1. 중추신경계손상 및 질환 등으로 인하여 정상적 보행이 곤란한 환자에 대하여 1인의 물리치료사가 1인의 환자를 1대 1로 30분 이상 실시한 경우에 산정한다.

분류 2. 같은날 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 1편 제2부 제7장 제1절 사-106 단순운동치료, 제2절 사-116 운동치료, 제3절 사-121 풀치료 또는 집단운동치료를 실시하는 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정한다.

분류코드 91403 · 분류 수중운동치료-집단 Aquatic Physical Therapy-Group(30분 이상) · 금액(원) 35,140

분류 주 : 1. 근육과 관절의 구축이나 강직, 근육이완, 근력강화 등이 필요한 환자에 대하여 1인의 물리치료사가 2명 이상의 환자를 대상으로 30분 이상 실시한 경우에 산정한다.

분류 2. 같은날 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 1편 제2부 제7장 제1절 사-106 단순운동치료, 제2절 사-116 운동치료, 제3절 사-121 풀치료 또는 집단운동치료를 실시하는 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정한다.

분류코드 91404 · 분류 수중운동치료-집단 Aquatic Physical Therapy-Group(60분 이상) · 금액(원) 70,280

분류 주 : 1. 근육과 관절의 구축이나 강직, 근육이완, 근력강화 등이 필요한 환자에 대하여 1인의 물리치료사가 2명 이상의 환자를 대상으로 30분 이상 실 시하고, 이후 해당 물리치료사의 관리·감독 하에 환자 스스로 전신 지 구력운동을 30분 이상 실시한 경우에 산정한다.

분류 2. 같은날 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 1편 제2부 제7장 제1절 사-106 단순운동치료, 제2절 사-116 운동치료, 제3절 사-121 풀치료 또는 집단운동치료를 실시하는 경우에는 주된 항 목의 소정금액만 산정한다.

2. 시범재활치료 대상자만 별도 인정하는 재활프로그램 (주 : 의료기관 종별가산율은 적용하지 아니한다.) (1) 검사료

분류 주 : 1. 근골격계 손상 또는 질환 등으로 재활프로그램의 효과가 기대되는 환자 에게 평가를 목적으로 재활의학과 전문의 처방에 따라 평가를 실시하고, 그 평가 결과지를 작성?비치한 경우에 산정한다.

분류 2. 평가는 부위별로 각각 산정한다. 다만, 어깨 및 상지·수부·하지 평가를 양측으로 각각 실시한 경우 제2부위부터는 소정금액의 100분의 50으로 산정하고 허리 평가의 경우 척추 전체를 하나의 부위로 본다.

분류 집중재활프로그램 다차원 평가

분류 주 : 1. 근골격계 손상 또는 질환으로 집중재활프로그램이 필요한 경우에 산정한다. 2. 평가는 집중재활프로그램 다차원평가주기에 따라 실시한다.

분류코드 91157 · 분류 가. 다차원 어깨 및 상지 평가 · 금액(원) 78,530

분류코드 91162 · 분류 나. 다차원 수부 평가 · 금액(원) 130,100

분류코드 91163 · 분류 다. 다차원 허리 평가 · 금액(원) 78,250

분류코드 91165 · 분류 라. 다차원 하지 평가 · 금액(원) 80,570

분류코드 91156 · 분류 운전능력 평가 Driving Ability Evaluation · 금액(원) 146.360

분류 주 : 운전능력에 어려움이 있는 환자에 대하여 인지, 시지각 및 신체적 운전능력 에 대한 평가를 운전재활 전문교육과정을 이수한 물리치료사 또는 작업치 료사가 실시한 경우에 산정한다.

(2) 이학요법료┌────┬───────────────────────────────────────┬────┐

분류코드 · 분 류 · 금액(원)

주 : 해당항목의 물리?작업치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 의료기관에서 상근하는 재활의 학과 전문의 처방에 따라 상근하는 물리치료사 또는 작업치료사가 30분 이 상 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.

근골격계 집중재활프로그램 Musculoskelatal Intensive Rehabilitation Program

주 : 1. 집중 재활프로그램은 1:1 수기치료 또는 전담재활치료를 최소 50% 이상 실시한 경우에 산정한다.

2. 어깨 및 상지?허리?하지 집중재활프로그램은 건강보험 상대가치점수 제1 편 제2부 제7장 이학요법료 중 운동치료(사-106, 사-116)와 같은 날 실시 하더라도 별도 산정하지 아니하고, 수부 집중재활프로그램은 작업치료(사 -123)와 같은 날 실시하더라도 별도 산정하지 아니한다.

3. 집중재활프로그램은 1일 2회 이상 실시한 경우에도 입원은 1일 2회, 통원 은 1일 1회 산정한다.

91605 · 가. 어깨 및 상지 집중재활프로그램[30분당] · 34,910

91606 · 나. 수부 집중재활프로그램[30분당] · 27,230

91607 · 다. 허리 집중재활프로그램[30분당] · 33,100

91608 · 라. 하지 집중재활프로그램[30분당] · 24,980

정신건강 및 심리회복 프로그램

주 : 1. 심리적 어려움이 있는 자동차사고 시범재활치료 환자 또는 가족 등에게 정신건강 및 심리회복 프로그램 운영계획을 수립하여 프로그램을 실시하 고, 그 결과지를 작성·비치한 경우에 산정한다.

2. 정신건강 및 심리회복 프로그램은 30분 단위로 1일 4시간 이내, 주 1회 이상 실시하고 치료기간은 12주 이내로 적용하되, 평가결과 등에 따라 치료기간은 조정할 수 있다.

91901 · 가. 집중 상담(30분당) · 62,130

주 : 심리검사 및 치료를 목적으로 자동차사고 시범재활치료 환자 또는 가족에 게 집중상담을 실시한 경우에 산정한다.

나. 집단 심리회복 프로그램(30분당)

주 : 1. 자동차보험 시범재활치료 환자, 가족, 동료 등 집단의 특성에 따라 프로 그램을 실시한 경우에 산정한다.

2. 강사료 및 소모품비는 별도 산정하지 아니한다.

91902 · 1) 4인 이하 · 35,610

91903 · 2) 5-7인 · 24,090

91904 · 3) 8인 이상 · 17,800

3. 시범재활치료 대상자만 적용하는 건강보험기준 완화 항목

분류번호 가-2 · 분류 입원료 (Inpatient Care) · 산정기준 입원기간에 관계없이 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 가-2 입원료 해당 점수의 100%에 병원관리료 100%를 가산하여 산정(산정코드 두 번째 자리에 ‘9’로 기재)

분류번호 나-610 나 · 분류 신경학적검사-일반검사 (Neurologic Examination) · 산정기준 신경계 질환에만 월 2회 이내 산정하되, 정신기능, 뇌신경운동 기능, 지각기능, 반사자율신경계 및 자세, 보행, 실화 등을 순서로 전 신체 신경부위에 대하여 시행하였을 경우 산정

분류번호 나-661 · 분류 도수근력검사 (Manual Muscle Test) · 산정기준 월 2회이내 산정

분류번호 너-771 · 분류 일상생활동작검사 (Activities of Daily Living Test) · 산정기준 1. 월 2회이내 산정 2. Functional Independence Measure(FIM), 척수신경평가도구 (SCIM)를 이용한 경우에도 소정점수를 산정한다.(EY772)

분류번호 너-772 · 분류 수지기능검사 (Hand Functional Test) · 산정기준 1. 월 2회이내 산정 2. 젭슨수부평가검사와 오코너 핑거 덱스트리티검사는 검사내용이 다르므로 각각 산정 3. 양측은 별도 산정(병변이 있는 경우)

분류번호 너-773 · 분류 관절가동범위검사 (Range of Motion Test) · 산정기준 1. 월 2회 이내 산정 2. 같은날 여러 부위에 실시한 경우에는 상, 하지, 수부 3부위로 구분하여 각 부위별로 소정점수를 1회만 산정하되 양측 병변이 있는 경우 각각 산정

분류번호 사-105 · 분류 마사지치료 [1일당] (Massage Therapy) · 산정기준 1. 상지·하지 관련 상병으로 인한 관절구축을 개선하기 위해 실시한 경우에도 산정 2. 수기로 10분 이상 실시한 경우에 산정

분류번호 사-106 · 분류 단순운동치료 [1일당] (Simple Therapeutic Exercise) · 산정기준 1. 입원은 1일 2회, 외래는 1일 1회 산정 2. 같은날 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제7장 제2절 사-116 운동치료, 집단운동치료 또는 수중운동치료를 실시하는 경우 주된 항목 1종만 산정

분류번호 사-116 · 분류 운동치료 [1일당] (Therapeutic Exercise) · 산정기준 1. 입원은 1일 2회, 외래는 1일 1회 산정 2. 전산화된 평가 및 치료가 가능한 등척성 운동기구를 사용 하여 근력운동을 30분 이상 실시하고 전산화된 정량적 평가결과지를 비치한 경우에도 ‘등속성 운동치료’로 산정 3. 같은날 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제7장 제1절 사-106 단순운동 치료, 집단운동치료 또는 수중운동치료를 실시하는 경우 주된 항목 1종만 산정

분류번호 사-130 · 분류 재활기능치료 (Rehabilitative Functional Training) · 산정기준 같은날 「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가 치점수」제1편 제2부 제7장 제1절 사-106 단순운동치료 또는 제2절 사-116 운동치료를 실시하는 경우에도 각각 인정

분류번호 사-121 · 분류 풀치료 [1일당] (Pool Therapy) · 산정기준 1. 보행풀치료는 근골격계 질환으로 대기 중에서 체중부하가 불가능한 경우에 실시한 경우에도 산정 2. 같은 날 수중운동치료를 실시하는 경우에는 주된 항목의 소정금액만 산정

분류번호 사-128 나 · 분류 사회사업상담 (Social Work Counselling) · 산정기준 1. 주 1회 산정하되, 치료기간 중 3회이내만 산정 2. 같은날 집단상담 또는 재활심리상담-개인을 실시한 경우 주된 항목 1종만 산정