급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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"2.7" 119건
보험급여과-3877호(2022.7.29.) "확진자 접촉 무증상자 대상 코로나19 신속항원검사 지원 안내" 가. 관련근거 ○ 보험급여과-3877호(2022.7.29.)(2022.8.3.) "확진자 접촉 무증상자 대상 코로나19 신속항원검사 지원 안내" 나. 코로나19 재유행에 따라 일반의료체계 내 코로나 검사가 적극적으로 이루어질 수 있도록, 전문가용 신속항원검사에 대한 지원범위를 다음과 같이 안내드립니다. □ 주요내용 ○ 적용대상 ① 발열 등 호흡기 증상이 있는 환자 ② 의사의 진료결과 코로나1… ’22.7.1.시행 예정인 기본식사 인력 기준 적용과 관련한 신고 방법은? ○ ’22년 7월은 ’22년 5월의 인력 현황으로 산정하므로, 입원환자식 운영형태 및 인력현황에 신규 ？ 변경 사항이 있을 경우 별지 제1호 서식에 의한 입원환자식[신규,변경]운영현황 통보서를 통해 신고가 이뤄져야 함. - 위탁 운영하는 요양기관은 집단급식소 설치·운영 신고증, 사업자등록증, 계약서, 위탁업체의 식품접객업 영업신고증 또는 영업허가증을 건강보험심사평가원에 제출해야 함.단, 직영… ’22.7.1.이후 신규개설 기관의 식대 인력 산정 방법은? …로 당월 및 익월까지 2달간 산정하며, 이후 전전월 인력 현황으로 산정함.(양도？양수기관 포함) 예시) ’22.7.10.신규 개설 기관의 기본식사·일반식가산 인력 산정 신규개설일이 ’22.7.10.일 때 기본식사？일반식 가산은 산정은 - 7월 8월은 ’22.7.10.인력 현황으로 산정 - 9월은 ’22.7.10.~’22.7.31.인력 현황으로 산정 - 10월은 ’22년 8월 인력 현황으로 산… (보험급여과 -2100호 ,'12.7.14) 신의료기술 결정신청 관련 반려항목 통보안내 신의료기술로 신청된 항목중 반려항목에 대한 행정해석입니다. * 식약청 허가를 받지 못한 Marrow stim kit를 사용한 기관 반려 진료내역 및 영상자료 참조, 자60 사지골절정복술 시 금속판 고정 목적으로 사용한 CANNULATED SCREW 요양급여 인정여부(15사례) 6. 진료내역 및 영상자료 참조, 자60 사지골절정복술 시 금속판 고정 목적으로 사용한 CANNULATED SCREW 요양급여 인정여부(15사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/35세) - 청구 상병명: (주상병) S82830 삼복사 골절, 발목, 폐쇄성 Trimalleolar fracture, ankle, closed - 주요청구내역 (2026. 2. 5.) 자60가(4)(다)주 사지골절정복술… semaglutide 주사제 (품명 : 오젬픽프리필드펜 2mg 등) …crinol. 2017 Apr;6(4):275-286. · 대한당뇨병학회(대당학 제2022-241호, 2022.7.27.), 대한내분비학회(대내학 제2022-121호, 2022.7.28.) · [SMC2092] Semaglutide 0.25mg, 0.5mg and 1mg solution for injection in pre-filled pen(Ozempic®) (9 Nov. 2018, Iss… PEG3350외(품명: 코리트산 등) …이프렙액’으로 변경하여 명시함. ■ 관련근거 ■ 변경 전 고시번호(시행일자) 고시 제2022-160호(2022.7.1.) 저감마글로불린혈증에 투여한 리브감마에스앤주 인정여부(2사례) …정상으로 확인되어 반복적인 감염으로 판단하기 어려움. - 또한, IVIG는 허가사항의 권고 용량(10.9∼32.7g)에 비해 아주 적은 용량(0.5∼2g)으로 투여되어 치료 효과를 기대하기 어려움. - 이에, 해당 사례는 항체결핍소견을 보이나 반복적인 감염으로 판단할 근거가 부족하므로 청구된 IVIG의 요양급여는 인정하지 아니함. ■ 참고 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 … 미만성거대B세포림프종(DLBCL)에서, 완전반응(CR) 상태에서 시행한 고용량 메토트렉세이트(HD-MTX)와 자가조혈모세포이식을 2차 치료로 판단하고 투여한 tisagenlecleucel(품명: 킴리아주) 요양급여 인정여부(1사례) …수술, DLBCL(stage Ⅳ, IPI high risk) 진단받고 R-CHOP 항암요법 6cycle(’22.7.~’22.11.) 후 완전반응(’22.12., metabolic CR) 상태에서, 고용량 methotrexate 2cycle(’22.12.~’23.1.)과 자가조혈모세포이식(’23.3.)을 시행함. 이식 후 5개월경과 시점(’23.8.)에 재발되어 해당 요양기관으로 전원 후 ti… 흉부 삼차원 CT 요양급여 인정여부(2사례) ….)를 시행함. 검사 결과, RUL 부위의 Part solid mass(3.3 X 2.2cm, solid: 2.7cm)가 관찰되어 원발성 폐암 감별 위해 기관지경술을 실시하려고 했으나 환자가 비용문제로 조직검사를 거부하였음. - 동 건은 제출한 자료에서 가상항법장치 유도 기관지경술을 위해 적합하게 구성된 삼차원 이미지를 확인할 수 없어 추가 자료를 요청하였으나 제출하지 않음. 이에, 조직검사… 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주 …, M95.2, M96.6, N49.8, S06.3, S06.5, S06.8, S12.0, S12.1, S12.7, S14.1, S22.0, S24.1, S32, S34.1, S34.3, S36, S38.1, S68, S72, S82.0~S82.3, S82.8, S92.0, T09.3, T20, T24.3, T25, T31, T81.4, T84, T87, Z50.1, Z54.0 다. 위 가.… 중심골(요추) 일부 부위의 골밀도 검사결과를 기준으로 청구한 denosumab 주사제(품명: 프롤리아프리필드시린지) 요양급여 인정여부(2사례) …록 참조 시, 요추 L1~L4 골밀도(L1: - 1.7, L2: - 2.5, L3: - 1.1, L4: - 2.7) 중 주변 부위와 1이상 차이나는 L3를 제외한 3부위(L1, L2, L4)의 평균 골밀도는 - 2.2임. - 논의결과, 골다공증이 아닌 골감소증에 해당하므로 denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지)의 요양급여를 인정하지 아니함. ○ 사례2(여/56세)은 DXA … 바25아 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-척수신경 후지 요양급여 인정여부 …료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함. ○「신경차단술의 산정기준」(고시 제2022-128호, 2022.7.1. 시행)에 따라, 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 시행하고 진료기록부에서 신경차단술 실시 부위가 확인되어야 함. - 신경차단술의 산정횟수 및 기간은 상병에 따라 주 2~3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술부터 15회까지는 소정점… ‘자190-2 체외순환막형산화요법(ECMO)’ 요양급여 인정여부(6사례) …남/80세)은 중증 폐렴에 동반된 성인호흡곤란증후군(ARDS)에 ECMO를 총 35일간(’22.6.1.~’22.7.5.) 적용한 후 요양급여비용 청구한 건임. - 요양기관 제출자료 검토 결과, ’22.6.26.부터 장기부전의 증거인 백혈구 상승, 빈혈, 저혈소판혈증, 빌리루빈 상승, AST/ALT 상승, BUN 상승, aPTT 연장된 상태가 지속되고 있었음에도 상당기간 경과한 시점인 7월 4… 유방보형물 제거 및 교체 관련 수술 수가 산정방법에 대하여(4사례) … ○ 사례1(여/55세)은 ‘상세불명의 유방의 악성 신생물’ 주상병으로 유방 전절제술 및 유방재건 실시(’22.7.)하였으나 좌측 유방암 재발 확인되어, 유방 부분절제술 및 유방 보형물 교체(’23.9.) 후 ‘자713나(1)(나) 유방절제술-악성-부분절제-액와림프절 청소술 포함하지 않는 것’ 및 ‘자714나(2)(나) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방확장기 제거 후 실시한… Canakinumab 주사제(품명: 일라리스주사액) … Juvenile Idiopathic Arthritis 7) 대한소아청소년과학회(대소학 제 509호, 2022.7.21.) 8) 대한류마티스학회(대류학 제 2022-363, 2022.7.26.) 9) Lachmann HJ, et al. Use of canakinumab in the cryopyrin-associated periodic syndrome. N Engl J Med 2009;360:… Lurasidone hydrochloride 경구제(품명 : 라투다정20밀리그램 등) …olume 31; 2021; 494-503 16) 대한우울조울병학회 (대우조 제2023-02호, 2023.12.7.) 17) 대한조현병학회 (대조현 제2023-46호, 2023.12.11.) 18) 대한정신약물학회 (대정약 제2023-41호, 2023.12.7.) 19) SMC (2014.10.13.) 20) PBAC (2015.7.3.) 21) CADTH (2013.12.20.) 비뇨의학과에서 전립선증식증 등 상병에 다빈도 청구되는 전립선온열요법(R3516), 복부초음파(EB445, EB449, EB451), 신경차단술(LA248, LA271, LA357) 인정여부(12사례) …수」제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 ○ 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2022-128호, ’22.7.1.시행) ○ 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-105호, ’23.7.1.시행) 및 질의응답 ○ 하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, ’21.7.1.시행) 및 질의응답 ○ 남성생식기 초음파검사의 급여기준(보건복지부 고시 제20… [행정해석] 엠폭스 요양급여(격리실 입원료 등) 적용기준 변경 안내 …24.1.1.진료분 부터 - 다만, '22.6.8.~ '23.4.27. 진료분은 보험급여과-3587호(2022.7.14.)를 따르고, '23.4.28.~'23.12.31. 진료분은 보험급여과-2686호(2023.6.7.)에 따라 적용 * 격리실 입원료 적용기준 및 변경 관련 세부사항은 '첨부파일' 참조 다종의 시기능검사 요양급여 인정여부(10사례) …- 사례2(남/72세)는 과거 녹내장 진단 받았고 겹쳐 보이는 증상 있어 동 기관에 내원하여 초진 진료(’22.7.) 후 약 3~4개월 간격으로 내원하여 18종의 동일한 시기능검사를 반복 실시함. 재진 진료분(’23.8.9.)에 ‘파킨슨병’, ‘시신경위축’, ‘녹내장 의심’, ‘상세불명의 원발성 개방우각녹내장’, ‘상세불명의 망막장애’, ‘기타 및 상세불명의 표재성 각막염’, ‘건선안증후군’… 간암 항암요법 투여대상 '국소치료 불가능' 관련 요양급여 인정여부(6사례) … 1*1*1 645000671 421 아바스틴주(베바시주맙)_(0.4g/16mL)/B bevacizumab 2.75*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ 항암요법에 사용되는 약제(이하 ‘항암요법’이라 함)는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 함. 단, 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고, 이하 ‘공고’라 함)에 … 다부위 초음파 검사의 요양급여 인정여부(6사례) … 않아 요양급여를 인정하지 아니함. - 비뇨기계 초음파 검사의 경우, 동 기관의 이전(’21.4.13.,’22.7.4.) 초음파와 해당(’23.8.8.) 초음파의 판독소견서에서 신결석의 위치, 크기 비교가 확인됨. 이에, 하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)에 따라 신결석 환자의 경과관찰이 필요한 경우에 해당되어 요양급여를 인정… 질병군(DRG) 진단분류기호 부여기준 …소한 2번 이상 증명되고 분만 후까지 단백뇨가 동반되지 않고 고혈압으로 남아 있는 경우 ☞ 적용일 : 2012.7.1.일 진료분부터 * 공고 제2019-429호 * 사유: 제2019-175호(2019.8.1. 시행) 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 전부 개정」에 따른 심사지침 공고번호 신설 신경차단술의 산정기준 …======================== ■ 변경 전 고시번호(시행일자) 고시 제2022-128호(2022.7.1. 시행) ■ 변경 전 고시내용 통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나 적정치료기간 등을 감안하여 동 시술에 대한 산정기준은 다음과 같이 산정하며 진료… C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여 …======================== ■ 변경 전 고시번호(시행일자) 고시 제2022-128호(2022.7.1. 시행) ■ 변경 전 고시내용 1. C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 다음의 신경차단술은 영상자료로 실시여부를 확인할 수 있어야 하며, 동 신경차단술을 C-Arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 아니함. - 다 음 - 가. 바22 경막외 신경차단술 관련 : 경추간공경… 폐결절 및 폐암에 시행한 다339가(1) 양전자방출단층촬영 PET(Positron Emission Tomography)-토르소_F-18 FDG 요양급여 인정여부(6사례) …on vs combined inflammation’ 소견으로 반응 평가 위해 F-18 FDG-PET(’22.2.7.) 촬영한 사례임. - 논의 결과, 관련고시에 따르면 ‘치료 중 효과판정은 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우’에 요양급여토록 하고 있음. 고형암 반응평가기준은 CT로 우선 판단하며, 제출된 진료기록 및 영상검사 결과 등을 … 암종별 항암요법 인정여부(6사례) …사선요법(concurrent chemoradiotherapy, 이하 ‘CCRT’) 시행(’22.5.24~’22.7.7.) 후 durvalumab(품명: 임핀지주)을 투여하고 요양급여비용 청구함. - 이 사례는, 2017년에 좌측폐상엽(Left upper lobe, LUL) 부위 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)으로 진단 받고 ‘CCRT with paclitaxel +… 암종별 항암요법 인정여부(7사례) …ezolizumab을 지속 투여한 사례임. - 이 사례는 atezolizumab 2차례(’22.6.14~’22.7.5.) 투약 후 영상검사(’22.7.26.)에서 종양 크기가 약 70% 증가하였고 새로운 병변도 다수 발생하여 질병진행(PD)이 확실함에도 iRECIST 반응평가에 따라 iUPD로 판단하여 atezolizumab을 지속 투여한 것으로 확인됨. - 논의결과, 종양의 크기 증가 및 … 바25다 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-미골신경 요양급여 인정여부(32사례) … 토대로, 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하도록 정해져 있음. ○ 미골통의 빈도는 1~2.7%로 극히 드물며, 미골통을 호소하는 경우도 대부분 요추 및 천추에서 기인하므로 요추의 진단 및 치료가 반드시 선행되어야 함. 허리엉치부 척추 통증시 경막외차단·경막외신경성형술을 시행하며 엉치엉덩관절증후군은 요추~엉치뼈 가지의 신경지배를 받으므로 해당 신경 차단을 통한 통증 조절이… 검사결과 비교, 인공와우 인정여부(4사례) … 2학년 중퇴 학력의 고령의 환자로, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 좌측 인공와우이식술(’22.12.7.)을 시행하고 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1EA, SONNETEAS 전규격 1SET)를 청구함. 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, · 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 ’22. 5. 6.에 73dB/70dB…출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.