급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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"1.7" 197건
‘07.12.31 이전 입원하여 ’08.1.7 이전에 퇴원한 경우 장기환자로의 적용 여부 ○ ‘07.12.31 이전 입원하여 ’08.1.7 이전 퇴원한 환자 중 입원일수가 6일을 초과하는 경우는 엄밀한 의미에서 장기환자에 해당함. ○ 그러나, 일당 정액수가가 ‘08.1.1 시행된 점 및 ’08.1.7 이전에 퇴원한 환자는 관찰기간이 짧은 점 등을 감안하여 요양병원에서 환자평가가 이루어진 경우는 장기환자로 적용하고, 환자평가가 이루어지지 않은 경우는 행위별 수가로 적용 가능함. Lumasiransodium 주사제(품명: 옥스루모주) …석 전 채혈을 기준으로 함) - 다 음 - (가) 만성 신장 질환 4단계 이상(eGFR < 30mL/min/1.73m²) 환자 또는 (나) 혈청 creatinine 증가를 보이는 12개월 미만 환자 나) Pyridoxine을 투여해도 반응이 없거나 Pyridoxine 반응성 유전자형※이 아닌 경우 다) 신장결석, 요로결석, 신석회증, 신부전과 같은 임상 증상이 1개 이상 있는 경우 라) 간 … Budesonide+ Formoterol fumarate + Glycopyrronium bromide 흡입제(품명:브레즈트리에어로스피어흡입제160/7.2/5.0마이크로그램) …25-611호, 2025.12.17.) · NICE(19.7.26), SMC(21.1.15.), PBAC(21.7.1), CDA-AMC(21.8.26) 내시경하 담췌관 ACCESS CATHETER의 급여기준 …선별급여 본인부담률 80% → 50% 변경 ■ 변경 전 고시번호: 보건복지부 고시 제2021-178호(2021.7.1. 시행) Empagliflozin 경구제(품명: 자디앙정 10밀리그램 등) …체 차단제를 최대내약용량으로 4주 이상 안정적으로 투여 중인 경우 2) eGFR이 20 ？ 90ml/min/1.73m² 3) 다음 중 한 가지에 해당하는 경우 가) 20 ≤ eGFR < 45ml/min/1.73m² 나) eGFR이 45 ？ 90ml/min/1.73m² 경우에는 uACR 200mg/g 또는 uPCR 300mg/g 이상인 경우 ※ 동 약제는 다른 신장병 표준치료와 병용하여 투여함… Pegcetacoplan 주사제(품명: 엠파벨리주) …다) 침습적 혈관 압력 측정으로 폐동맥고혈압의 확인 (3) 신부전: 신부전 병력(eGFR≤60mL /min/1.73㎡)이 있으며 아래 중 하나를 만족하는 경우 - 아 래 - (가) Biopsy로 hemosiderin 침착 (MRI상 hemosiderosis로 대신할 수 있음)이 확인되며 지속적인 Creatinine 상승을 보이는 경우(eGFR Chapter 105: Hemolytic Anem… Methoxy polyethylene glycol-epoetin β 주사제(품명:미쎄라프리필드주) …마토크리트(Hct) 30% 이하인 경우(투석을 받고 있지 않는 환자는 사구체여과율(GFR) 30mL/min/1.73㎡ 미만인 환자에 한함) - 다만, 동 조건에 해당하여 약제를 투여하다 중단한 경우 Hb 10-11g/dL(또는 Hct 30-33%)의 유지를 위하여 재투여 시 요양급여를 인정함. 2) Hb 11g/dL 또는 Hct 33%까지 요양급여를 인정하며, 진료비 청구 시 매월별 혈액검사… Erythropoietin 주사제(품명: 에포카인주 등) …마토크리트(Hct) 30% 이하인 경우(투석을 받고 있지 않는 환자는 사구체여과율(GFR) 30mL/min/1.73㎡ 미만인 환자에 한함) - 다만, 동 조건에 해당하여 약제를 투여하다 중단한 경우 Hb 10-11g/dL(또는 Hct 30-33%)의 유지를 위하여 재투여 시 요양급여를 인정함. 2) Hb 11g/dL 또는 Hct 33%까지 요양급여를 인정하며, 진료비 청구 시 매월별 혈액검사… Darbepoetin alpha 주사제(품명: 네스프프리필드시린지주 등) …마토크리트(Hct) 30% 이하인 경우(투석을 받고 있지 않는 환자는 사구체여과율(GFR) 30mL/min/1.73㎡ 미만인 환자에 한함) - 다만, 동 조건에 해당하여 약제를 투여하다 중단한 경우 Hb 10-11g/dL(또는 Hct 30-33%)의 유지를 위하여 재투여 시 요양급여를 인정함. 2) Hb 11g/dL 또는 Hct 33%까지 요양급여를 인정하며, 진료비 청구 시 매월별 혈액검사… 제왕절개분만 질병군(DRG) 기타진단 O244 임신중 생긴 당뇨병 인정여부(1사례) … 주진단 ‘O820 선택적 제왕절개에 의한 분만’, 기타진단 ‘O244 임신중 생긴 당뇨병’ 등으로 ’25.1.7.부터 총 4일간 입원하여 최종 질병군분류번호 O01601로 청구함. - 진료내역 참고 시, ’24.11. 외래에서 경구포도당부하검사 등을 통해 임신중 생긴 당뇨병을 진단받았으나, 이번 입원 시 제왕절개수술 후(’25.1.7.) 혈당 검사를 1회 시행한 것 외 혈당 관리를 시행한 … 두개강내신경자극기설치술 및 관련 치료재료 요양급여 인정여부(3사례) 15. 두개강내신경자극기설치술 및 관련 치료재료 요양급여 인정여부(3사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/76세) - 청구 상병명: 주) G250 본태성 떨림 - 주요 청구내역: (시술료) 자473-1가 두개강내신경자극기설치,교환및제거술[운동장애,뇌전증,통증치료,난치성강박장애등]-두개강내신경전극삽입 1*2*1 자473-1나 두개강내신경자극기설치,교환및제거술[운동장애,뇌전증,통증치료,난치성강박장애… 척수신경자극기설치술 및 관련 치료재료 요양급여 인정여부(1사례) 14. 척수신경자극기설치술 및 관련 치료재료 요양급여 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/62세) - 청구 상병명: 주) I675 모야모야병 - 주요 청구내역: (시술료) 저621가(2) 척수신경자극기설치, 교환 및 제거술(관혈적)-신경근절개를하지않는경우 1*1*1 저621나(1) 척수신경자극기설치,교환및제거술-영구자극기설치술[경피적]-자극기설치술 1*1*1 저621다(1) 척수신경… Ravulizumab 주사제(품명: 울토미리스주 등) …(다) 침습적 혈관 압력 측정으로 폐동맥고혈압의 확인 (3) 신부전: 신부전 병력(eGFR≤60mL/min/1.73㎡)이 있으며 아래 중 하나를 만족하는 경우 - 아 래 - (가) Biopsy로 hemosiderin 침착(MRI상 hemosiderosis 로 대신할 수 있음)이 확인되며 지속적인 Creatinine 상승을 보이는 경우(eGFR<60mL/ min/1.73㎡) (나) Acute … Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주 등) …인 (3) 침습적 혈관 압력 측정으로 폐동맥고혈압의 확인 다)신부전: 신부전 병력(eGFR≤60mL/min/1.73㎡) 이 있으며 아래 중 하나를 만족하는 경우 - 아 래 - (1)Biopsy로 hemosiderin 침착(MRI상 hemosiderosis 로 대신할 수 있음)이 확인되며 지속적인 Creatinine 상승을 보이는 경우(eGFR<60mL/ min/1.73㎡) (2) Acute … 나706가 실시간 풍선팽창성 검사-식도내강의 급여기준 …======================= ■ 변경 전 고시번호(시행일자): 고시 제2021-183호(2021.7.1. 시행) ■ 변경 전 고시내용 1. 식도운동질환 환자에게 시행하는 식도내강 실시간 풍선 팽창성 검사는 다음의 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 경구내시경근절개술, 식도근절개술, 위바닥 주름술, 풍선 확장술 나. 급여횟수: 치료기간 중 1회 2. 다만, 나… 수술 불가능한 신경섬유종증 1형 환자가 Selumetinib 경구제 (코셀루고캡슐) 지속투여 중 만19세 이상 성인으로 전환 시 요양급여 인정여부(2사례) …청구한 건임. - 제출한 진료기록부 참조 시, ’25.2.11. 시행한 영상검사에서 표적 병변의 부피가 ’21.7월 기저치 대비 약 26% 감소(141.238cm3 → 103.744cm3)하였고, 해당 병변이 척추 주위에 위치하여 종양 재성장 시 신경 압박 및 주요 장기 기능저하로 이어질 위험이 크다는 사유는 객관적인 자료로 판단됨. - 이에, 만 19세 이후의 지속 투여가 필요한 객관적인 … Rituximab 주사제(품명: 맙테라주 등) …3.5g/day 이상의 단백뇨가 지속되는 경우 (나) 최근 3개월간 매월 사구체여과율이 15 mL/ min/1.73㎡ 이상 감소하는 경우 (다) 사구체여과율 Chanpter 314. Glomerular disease · Current Diagnosis&Treatment Nephrology&Hypertension, 2e(2025)> Chapter 24:Nephrotic Syndrome vers… Odevixibat 경구제(품명: 빌베이캡슐 200마이크로그램 등) …과 등을 참조하여 급여기준을 신설함. ■ 관련문헌 등 · EMA(First authorisation: 2021.7.16., last updated: 2024.2.22.) · Health canada(2023.10.30.) · FDA(Approval: 2021.7.20. Revised: 2023.6.13.) · Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis … Dapagliflozin 경구제(품명: 다파엔정10밀리그램 등) …체 차단제를 최대내약용량으로 4주 이상 안정적으로 투여 중인 경우 2) eGFR이 25 ？ 75ml/min/1.73m2 3) 요 시험지봉 검사(dipstick test)가 양성(1+ 이상)이거나, uACR이 200mg/g 이상인 경우 ※ 동 약제는 다른 신장병 표준치료와 병용하여 투여함. ■ 고시 개정 고시번호(시행일자) 고시 제2025-102호(2025.7.1.) ■ 고시 개정 사유 ○교과… Iptacopan 경구제(품명: 파발타캡슐) …다) 침습적 혈관 압력 측정으로 폐동맥고혈압의 확인 (3) 신부전: 신부전 병력(eGFR≤60mL /min/1.73㎡)이 있으며 아래 중 하나를 만족하는 경우 - 아 래 - (가) Biopsy로 hemosiderin 침착 (MRI상 hemosiderosis로 대신할 수 있음)이 확인되며 지속적인 Creatinine 상승을 보이는 경우(eGFR<60mL /min/1.73㎡) (나) Acute … 중간부 우관상동맥 만성완전폐쇄(mRCA CTO) 병변에 다수 사용한 치료재료 인정여부(1사례) …하여야 한다고 정하고 있음. ○ ‘경피적 관상동맥 스텐트 삽입술’은 인정기준(고시 제2021-177호, '21.7.1. 시행)에 따라 증상, 예후, 심장 기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함. ○ 만성완전폐쇄(CTO) 병변에는 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료의 급여기준(고시 제2021-292호, '21.12.1. 시행)… 혈관내초음파(IVUS) 결과 심근 허혈 유발 병변으로 판단하여 시행한 경피적 관상동맥 중재술 인정여부(1사례) …료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음. ○ 보건복지부 고시(제2021-177호, ’21.7.1. 시행)에 따라 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장 기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함. - 급여대상은 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35%이상인 경우, 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변(bifurc… 「척추전방전위증, 요추부」등 상병에 시행한 ‘자46 척추고정술［기기,기구사용고정포함］’ 인정여부(2사례) …2015.8.1. 시행) ○ 자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호(행위), 2021.7.1. 시행) [2024. 12. 17. 대구경북본부 지역분과위원회] [2025. 1. 21. 중앙심사조정위원회] 「요추부의 자49나 내시경하 추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법 …에서 조기수술의 인정기준 「요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)」에서 ‘조기시행이 필요한 경우’는 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 마미증후군(Cauda Equina Syndrome) 2) 근력등급 4- 이하의 근력저하 3) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit) 4) 적극적인 통… 「자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준」 에서 조기수술 적응증의 확인방법 … 에서 조기수술 적응증의 확인방법 「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호, 2021.7.1. 시행)」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함… 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주 …, A41.0, A41.8, B00.4, B37.7, B44.0, D73.3, E10.7, E11.5, E11.7, E14.5, E14.7, F00~F99, G00, G04~G06, G30, G81~G82, G83.4, G91, G93.1, G95, I33, I60~I63, I67.2, J15.1, J15.2, J18.2, J69.0, J80, J96.0, K63.1, K75.0, K76.7… 중심골(요추) 일부 부위의 골밀도 검사결과를 기준으로 청구한 denosumab 주사제(품명: 프롤리아프리필드시린지) 요양급여 인정여부(2사례) …sumab 주사제 처방 후 요양급여비용을 청구함. - 의무기록 참조 시, 요추 L1~L4 골밀도(L1: - 1.7, L2: - 2.5, L3: - 1.1, L4: - 2.7) 중 주변 부위와 1이상 차이나는 L3를 제외한 3부위(L1, L2, L4)의 평균 골밀도는 - 2.2임. - 논의결과, 골다공증이 아닌 골감소증에 해당하므로 denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지)의 요… 난소암 환자에서 유방 악성종양병변 없이 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 시행한 위험감소 유방전절제술 인정여부 …서 및 관련 문헌 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 사례1(여/50세)은 난소암으로 ’21.7월 양측 난소난관절제술 후 BRCA1 유전자 돌연변이 양성 확인(’21.8.) 및 난소암에 대한 항암화학요법을 시행하였고, ’23.10월 양측 위험감소 유방전절제술을 시행하고 요양급여비용(자713가(1)×170%)을 청구함. - 이 건은 BRCA 유전자 돌연변이 양성인 난소암에 유… 갑상선수질암의 재발판정을 위해 촬영한 F-18 FDG-PET 인정여부(1사례) … ○ F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)은 보건복지부 고시 제2021-183호(2021.7.1.시행)에서 고형종양 재발판정과 갑상선암 재발판정에 대하여 급여기준을 각각 정하고 있으며, 고형종양 재발판정에 대하여는 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발 범위 결정을 위한 경우 급여를 인정하고, 갑상선암 재발판정에 대해서는 혈중 thyroglobulin이… 「요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵 흡인술의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법 …-- 「요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술의 급여기준(고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘6주 이상’은 수술 전 6주 이상을 의미함. ■ 건강보험심사평가원 공고 제2024-235호(2024.11.1. 시행) ■ 신설 사유: 고시 문구 명확화를 위한 지침 신설출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.