급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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"1.6" 121건
Flow-diverter 요양급여 인정여부(6사례) …파열성 뇌동맥류가 발견되어 코일 색전술을 시행하였으며, 이후 부분적으로 혈류가 재개통되고 잔존 동맥류가 5×1.6mm에서 6×2.8mm로 커짐. 또한 우측 안동맥 부위의 dorsal wall 동맥류도 2.5×1mm에서 4×3.1mm로 크기가 증가했고 동맥류 꼭대기의 bleb도 더 돌출되어 파열 위험성이 높아졌다고 판단되어 2025년 12월에 뇌동맥류의 혈류를 차단하기 위해 Flow-diver… 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표(고시 제2024-285호) 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시(제2024-297호) 집행정지 해제 안내 …호 및 -772(2025.2.24.)호 라. 중앙행정심판위원회 사건번호 2025-01413 재결서(2026.1.6.) 마. 서울행정법원 제6부 2026아10340 결정(2026.2.4.) 2. 우리 부는 '합성골형성단백질(P-15) 함유 골이식재' 관련 고시의 중앙행정심판위원회 집행정지 결정('25.2.14.)을 기 안내드린 바 있습니다. 3. 이와 관련하여, 중앙행정심판위원회의 사건 기각 … 류마티스관절염, 강직성척추염 등에 재 투여한 생물학적제제 요양급여 인정여부(3사례) ….3월 심퍼니오토인젝터주 투여 초기 BASDAI는 7.2이었고, ’24.1월 마지막 투여 시 BASDAI는 1.6이었음. 이후 수감생활로 인해 10개월간 휴약 후 ’24.12월 BASDAI는 7.4로 확인되어 심퍼니오토인젝터주를 재 투여함. - 논의 결과, 진료내역에서 통증과 강직도 등 환자의 전반적인 상태 평가를 바탕으로 재 투여한 것으로 판단됨. 그리고 휴약 기간이 1년 이내이고 심사지침… 슬관절강내 주입용 콜라겐의 급여기준 …----------------------- ■ 변경 전 고시번호(시행일자): 고시 제2021-141호(2021.6.1.시행) ■ 변경 전 고시내용 슬관절강내 주입용 치료재료의 급여기준 슬관절강내 주입용 치료재료는 아래와 같은 기준으로 사용 시 요양급여를 인정하며「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래 - 가. 대상 환자: 방사선학적으로 중등도… 슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨의 급여기준 …----------------------- ■ 변경 전 고시번호(시행일자): 고시 제2021-141호(2021.6.1.시행) ■ 변경 전 고시내용 슬관절강내 주입용 치료재료의 급여기준 슬관절강내 주입용 치료재료는 아래와 같은 기준으로 사용 시 요양급여를 인정하며「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래 - 가. 대상 환자: 방사선학적으로 중등도… 「척추전방전위증, 요추부」등 상병에 시행한 ‘자46 척추고정술［기기,기구사용고정포함］’ 인정여부(2사례) …’를 청구한 건임. 요양기관 제출자료 참조, 수술 전 MRI 영상에서 병변이 확인되고, 동기관에서 2024.1.6.부터 2024.5.2. 수술 전까지 척추 관련 상병으로 경구약, 주사진통제, 물리치료, 신경차단술 등 3개월 이상의 적절한 보존치료 기간이 확인되어 수술료 및 치료재료대는 인정함. ■ 참고 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 건… 요추 추체간 유합술(제1요추~제1천추 중 2개 분절 이하에 한함) 시 사용하는 ABM/P-15 펩티드 성분 골대체제의 급여기준 …법에 관한 세부사항」 (고시 제2024-297호)에 대한 효력의 중앙행정심판위원회의 사건 기각 결정('26.1.6.) 및 서울행정법원 집행정지 신청 기각 결정('26.2.4.)이 있어, 다음과 같이 집행정지 해제 안내드리니 업무에 참고하시기 바랍니다. * 집행정지 ('25.2.14.~'26.2.5), '26.2.6.(금)부터 해당 고시 급여기준 적용 -----------------------… 유방암 재발병변 없이 BRCA 유전자 돌연변이 양성으로 시행한 위험감소 유방전절제술 인정여부 …존술 후 삼중 음성 유방암 및 BRCA1 유전자 돌연변이 양성(검사시행일: ’21.5.13., 보고일: ’21.6.18.) 확인되었고, ’21.6월부터 11월까지 항암화학요법과 방사선치료를 시행하였으며, 3년 후인 ’24.5월 유방암 재발 소견은 없으나 양측 유두보존 유방전절제술과 유방재건술을 시행함. - 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)에 의하여 반대측(우측)의 유방암 발… [일반원칙] 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 치료제 관련 본인부담 경감 등 … 부담액 가. Nirmatrelvir+Ritonavir 경구제 : 5% 나. Remdesivir 주사제 : 1.6% 다. 가목 및 나목에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 사람은 본인일부부담금이 없음 1) 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제3호 라목의 규정에 따라 본인일부부담금 경감 인정 신청(이하 “경감인정신청”이라 한다)을 하여 그 경감 인정을 받은 사람 2) 「본인일부부담금 산… 검사결과 참조, 인공와우 요양급여 인정여부(7사례) …(단음절/문장)이며, 좌측 보청기 착용 후 단음절은 Closed set(보기 제공) 기준으로 평가한 결과 41.6%이며, 문장은 Open set(보기 미제공) 기준으로 평가한 결과 2.5%임. 말지각검사(CAP Score)는 좌측 보청기 착용 후 1점으로 확인됨. - 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, · 인공와우이식술을 시행한 우측의 청력은 급여기준에 부합하나, 비수술측인 … 직경 2cm 이하 HER2 양성 유방암에 투여한 선행화학요법 TCHP 인정여부(3사례) …암요법 공고’라 함)는 해당 급여 범위 내에서 인정됨. ○ 유방암 항암요법 공고(제2021-150호, 2021.6.1. 시행)에서는 선행화학요법 TCHP의 투여 대상을 ‘국소진행성, 염증성 또는 초기 단계(직경>2cm)인 HER2 양성 유방암’이며, 국소진행성 유방암은 stage Ⅲ를 의미한다고 정하고 있음. ○ 미국종양학회 병기분류(American Joint Committee on Canc… 간암 항암요법 투여대상 '국소치료 불가능' 관련 요양급여 인정여부(6사례) … - 사례1(남/73세)은 경동맥화학색전술 2회(’18.10., ’19.12.) 및 체부정위적방사선치료(’21.6.), 추가 경동맥화학색전술(’21.10.) 시행 후 재발 소견으로 경동맥화학색전술 불응성 또는 부적합한 경우로 판단하여 lenvatinib(품명: 렌비마캡슐)을 투여(’21.12.)하고 요양급여비용 청구함. · 의무기록 참조 시, 추가 경동맥화학색전술(’21.10.) 후 영상검사… Vilanterol trifenatate + Fluticasone furoate + Umeclidinium 흡입제(품명: 트렐리지엘립타 등) …llergy 2023:16 1309？1322 ■ 변경 전 고시번호(시행일자) 고시 제2021-152호(2021.6.1.) 치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준 …================ ■ 변경 전 고시번호(시행일자) - 보건복지부 고시 제2021-173호(2021.6.23.시행) ■ 변경 전 고시내용 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」 제정 2020. 5.26. 고시 제2020-104호(2020. 6. 1. 시행) 개정 2021. 6.23. 고시 제2021-173호(2021. 6.23. 시행… 마취중 말초산소포화도감시시 사용하는 1회용 말초산소포화도 측정용 센서 급여기준 …------------------------------ 변경 전 고시번호: 고시 제2021-153호 (2021.6.1.시행) 바3가 마취중 말초산소포화도 감시 시 사용하는 1회용 말초산소포화도 측정용 센서는 폐쇄순환식 전신마취 시 별도 인정하되, 건강보험 행위급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제6장 마취료〔산정지침〕중 다음에 의해 가산되는 경우에 한하여 1개 인정함. - 다 음… 폐결절 및 폐암에 시행한 다339가(1) 양전자방출단층촬영 PET(Positron Emission Tomography)-토르소_F-18 FDG 요양급여 인정여부(6사례) ….~10.7.) 후 종양반응평가 SD(stable disease)로 기술됨. Chest CT 결과(’21.11.6.)에서 21년 6월 CT 결과와 비교 시 좌상엽에 3.8cm의 크기는 변화 없으나 내부 밀도(density)가 약간 증가하였고, ‘tumor progression vs combined inflammation’ 소견으로 반응 평가 위해 F-18 FDG-PET(’22.2.7.) 촬영… 암종별 항암요법 인정여부(5사례) …치료로, TACE 총 13회(마지막 TACE 시행:2022.4.8.) 및 세기변조방사선치료 총 16회(2021.6.) 시행 후 영상검사(Liver CT, 2022.4.28.)에서 viable portion이 남아 있어‘atezolizumab +bevacizumab’을 투여했다고 되어 있음. - 논의 결과, 다학제적 진료 결과에 기반한 국소치료 불가에 대한 객관적 판단 근거가 제시되지 않아 ‘… 내시경적 역행성 담관배액술과 동시 시행한 내시경적 역행성 췌관배액술 인정여부 및 수가산정방법(2사례) …icture) 소견으로 추가적 ERBD를 삽입하고 follow up 통해 ERPD와 ERBD를 시행함(2021.6.10.). 진료기록에서 ERPD와 동시에 시행한 ERBD는 점막 손상이 우려되어 예방적 목적으로 시행한 것으로, ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’ 소정점수의 100%를 요양급여로 인정함. ■ 참고 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양… Recombinant blood coagulation factor VIII-Fc fusion protein Efmoroctocog α 주사제(품명: 엘록테이트주 250 IU 등)Recombinant blood coagulation factor Ⅷ, Rurioctocog α pegol 주사제(품명: 애디노베이트주 250 IU 등)Lonoctocog alfa 주사제(품명: 앱스틸라주 250 IU 등) …romb Res 2019;173:79？84. ■ 변경 전 고시번호(시행일자) 고시 제2021-152호(2021.6.1.) 암종별 항암요법 인정여부(3사례) …디주) 투여(’18.4.2.~’20.3.23.) 후 denosumab(품명: 엑스지바주)으로 변경 투여(’21.6.9.)하였으나, 약제 변경 사유가 확인되지 않음. - Denosumab 투여 시점(’21.6.)의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, zoledronic acid와 denosumab은 유방암에 대해 허가사항 범위 내에서 필요·적절하게 투여 시 요양급여를 인정함. … 암종별 항암요법 인정여부(5사례) …시행한 영상검사에서 골전이 악화가 확인되어 denosumab을 투여함. - denosumab 투여 시점(’21.6.)의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, zoledronic acid와 denosumab은 유방암에 대해 허가사항 범위 내에서 필요·적절하게 투여 시 요양급여를 인정함. - 논의 결과, 2018년 12월 zoledronic acid 투여 당시 denosumab은 … Ethyl esters of the iodised fatty acids of poppyseed oil 주사제(품명: 리피오돌울트라액 등) …가) 의견 등을 참조 - '난임 진단 검사 중인 여성에서의 자궁난관조영'에 대한 식약처 허가사항이 추가(’21.6월)됨에 따라 1회에 한하여 인정하는 급여기준 마련 ■ 관련근거 · Harrison's Principles of Internal Medicine 21e > Chapter 396: Infertility and Contraception · Goldman-Cecil Medicine, e… 미만성거대B세포림프종(DLBCL)에 투여한 tisagenlecleucel(품명 킴리아주) 인정여부 …P을 2021년 8월부터 2022년 2월까지 8회 투여 후 재발함. 항암요법 중 시행한 PET-CT(’22.1.6.)는 확인되나 1차 항암요법 후 PET-CT 통한 반응평가는 확인되지 않으며, 복부-골반 CT(’22.3.3., ’22.3.7.)만 확인됨. · 2차 항암요법으로 ESHAP ESHAP: etoposide + methylprednisolone + cisplatin + cytarab… 유방암 고식적요법에서 taxane 투여이력 없이 시행한 gemcitabine 포함 항암요법 인정여부 …의 악성 신생물, 왼쪽 - 주요 청구내역: 370800261 젬자주1g(젬시타빈염산염)_(1.14g/1병) 1.6*1*1 642502371 씨스푸란주50mg(시스플라틴)_(50mg/100mL) 1.6*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ A사례(여/46세)는 유방암 진단 하에 선행화학요법 anthracycline, docetaxel 투여, 수술(유방전절제술), 수술후보조요법 tamoxifen 투여… 암종별 항암요법 인정여부 …식적요법으로 abemaciclib(품명: 버제니오정)+fulvestrant(품명: 파슬로덱스주)를 2회(’21.6.17.~) 투여 후 전신상태 저하(ECOG 2→ 3)되어 capecitabine(품명: 젤로다정)으로 변경 투여한 사례로, 질병 진행 소견 없이 약제 변경한 사례임. - 요양기관 소명자료(진료기록부) 참고시 고형암반응평가기준(Response evaluation criteria i… 암환자의 반복입원(2~15일) 사례 인정여부 … 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] [2021.6.30. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)] 통증조절을 위해 시행한 중장기입원(14~15일) 인정여부(4사례) … 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] [2021.6.22. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)] 외상 등 사유로 시행한 중장기입원(9~15일) 인정여부(2사례) … 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] [2021.6.22. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)] [요양병원] 요양병원 입원료 차등제 관련 추가 질의·응답 안내 …행) “「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정” 다. 보건복지부 보험급여과-85호(2021.1.6. ) "요양병원 입원료 차등제 관련 추가 질의·응답 안내" 2. 위와 관련, 요양병원 입원료 차등제 관련 추가 질의·응답이 붙임과 같이 통보되어 안내하오니 해당업무에 참고하시기 바랍니다. 신경차단술 등 처치를 시행한 단기입원(2~4일) 사례 인정여부(15사례) … 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] [2021.6.17. 지역심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.