급여기준
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척수신경자극기설치술 및 관련 치료재료 요양급여 인정여부(1사례) …ATOR 전규격 1*1*1 VECTRIS 1x8 LEAD 전규격 1*1*2 RESTORESENSOR SURESCAN MRI / INTELLIS 전규격 1*1*1 SURESCAN MRI PROGRAMMER 전규격 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ 척수신경자극기설치술의 급여기준(보건복지부 고시 제2014-80호, 2014.6.1. 시행)에 따라 6개월 이상의 적절한 통증 치료(약물치료와 신경차… 미주신경자극기교환술 및 관련 치료재료 요양급여 인정여부(1사례) 13. 미주신경자극기교환술 및 관련 치료재료 요양급여 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/55세) - 청구 상병명: 주) G4091 난치성 뇌전증을 동반한 상세불명의 뇌전증 - 주요 청구내역: (시술료) 자473-2나(2) 미주신경자극기 설치, 교환 및 제거술-미주신경자극기 교환술-자극기 교환술 1*1*1 (치료재료) VNS PULSE GENERATOR PULSE GENERATOR … 턱관절 이상 환자에게 전신마취와 동시 시행한 신경차단술 및 악관절강세척술 요양급여 인정여부(1사례) 10. 턱관절 이상 환자에게 전신마취와 동시 시행한 신경차단술 및 악관절강세척술 요양급여 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/30세) - 청구 상병명 (주상병) K0760 턱관절내장증 (부상병) K2591 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양 - 주요 청구내역 바23나 뇌신경및뇌신경말초지차단술-안와상,안와하,턱끝,이개측두신경 1*2*1 바2가(1) 기관내삽관에의… 비전형안면통증 상병으로 병변내주입요법과 동시 시행한 신경차단술 요양급여 인정여부(1사례) 9. 비전형안면통증 상병으로 병변내주입요법과 동시 시행한 신경차단술 요양급여 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/61세) - 청구 상병명 (주상병) G501 비전형안면통증 - 주요 청구내역 바23나 뇌신경및뇌신경말초지차단술-안와상,안와하,턱끝,이개측두신경 1*1*1 자9가 병변내주입요법-25㎠미만 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면… 턱관절 이상 환자에게 시행한 신경차단술, 관절강내주사 및 비관혈관절수동술 등 요양급여 인정여부(3사례) 8. 턱관절 이상 환자에게 시행한 신경차단술, 관절강내주사 및 비관혈관절수동술 등 요양급여 인정여부(3사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/47세) - 청구 상병명 (주상병) K0769 상세불명의 턱관절장애 (부상병) M1389 기타 명시된 관절염, 상세불명 부분 - 주요 청구내역 마9 관절강내주사 1*1*1 바23나 뇌신경및뇌신경말초지차단술-안와상,안와하,턱끝,이개측두신경 1*1*1 바8 치과… Ravulizumab 주사제(품명: 울토미리스주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가.발작성 야간 혈색소뇨증(PNH: Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria) 1) 투여대상: 다음 가), 나) 조건 중 하나에 해당하는 경우 가) 유세포분석(Flow cytometry)으로 측정한 … Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준을 모두 만족하는 경우 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 발작성 야간 혈색소뇨증(PNH: Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria) 1) 투여대상 유세포분석(Flow cytometry)으로 측정한 발작성야간혈색소뇨증과립구클론크기(P… Omalizumab 주사제 (품명:졸레어주사 등) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 알레르기성 천식 1) 투여대상 가) 성인 및 청소년(만 12세 이상): 알레르기성 중증 지속성 천식 환자 중 고용량의 흡입용 코르티코스테로이드-장기지속형 흡입용 베타2 작용제 (ICS-LABA)와 장기지속형 무스카린 길항제… Glucagon 외용제 (품명: 바크시미나잘스프레이) ■ 고시 신설 전체내용 식품의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. ※ 식품의약품안전처장이 인정한 범위: 4세 이상 당뇨 환자에서 발생한 심각한 저혈당증 ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고시 제2025-224호(2026.1.1.) ■ 고시 신설 사유 ○긴급도입의약품인 ‘바크시미나잘스프레이’가 신규 등재 예정임에 따라 급여기준을 신설함 ■ 관련문헌 등 · Goldman… Glucagon 주사제 (품명: 글루카겐하이포키트주) ■ 고시 신설 전체내용 식품의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 ‘당뇨병을 가진 소아·성인의 중증 저혈당증’에 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. ※ 식품의약품안전처장이 인정한 범위 1. 치료목적 사용 당뇨병을 가진 소아·성인의 중증 저혈당증 치료 2. 진단목적 사용 성인의 위장관 운동 억제(검사 진단보조) ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고… Maralixibat 경구제(품명: 리브말리액) ■ 고시 신설 전체내용 ○ 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 1) 알라질증후군(Alagille syndrome)으로 진단받은 생후 3개월 이상의 환자로서 다음의 조건을 모두 만족하는 경우 - 다 음 - 가) 혈청 담즙산(sBA, serum bile acid) 농도가 10… 개흉 수술과 동시 시행한 혈관성형술 인정여부(2사례) 6. 개흉 수술과 동시 시행한 혈관성형술 인정여부(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/12세) - 청구 상병명: 주) Q213 팔로사징후 - 주요 청구내역: 자179-1라 인공판막재치환술(폐동맥판) 1*1*1 자152 정중흉골재절개술시 심낭유착박리술[제2의 수술] 1*1*1 자163나(3)(가)주 혈관성형술(팻취 이용-기타, 인조혈관 이용)- 대동맥 교차감자(Cross-Clamping) 동시… Infliximab 제제(품명: 레미케이드 주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 크론병 1) 투여대상 가) 보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등(단, 소아 환자의 경우 코르티코스테로이드제, 면역억제제, 완전장관영양법(Exclusive enteral nu… Taltirelin Hydrate 경구제(품명: 씨트렐린 구강붕해정) …nical Evaluation of TA-0910 in Spinocerebellar Degeneration(SCD)-A Double Blind Cross-over Comparative Study vs. Placebo. Journal of Clinical Therapeutics & Medicines. 1997;13(16):4133-4167. 12) Cho et al. Efficacy and S… 수술 불가능한 신경섬유종증 1형 환자가 Selumetinib 경구제 (코셀루고캡슐) 지속투여 중 만19세 이상 성인으로 전환 시 요양급여 인정여부(2사례) 9. 수술 불가능한 신경섬유종증 1형 환자가 Selumetinib(품명: 코셀루고캡슐) 경구제 지속 투여 중 만 19세 이상 성인으로 전환 시 요양급여 인정여부(2사례) ■ 청구내역 ○ 수진자1(사례6, 여/19세) - 청구 상병명: Q850 신경섬유종증(비악성) - 주요 청구내역: 650701140 코셀루고캡슐10밀리그램(셀루메티닙황산염)_(12.1mg/1캡슐) 3*2*30 ○ 수진자2(사… 저 21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 요양급여 인정여부(5사례) 8. 저 21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 요양급여 인정여부(5사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/15개월) - 청구 상병명: (주상병) Q359 상세불명의 구개열 (부상병) Q870 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형증후군 - 주요 청구내역 자219나(1) 구개열수술-경구개열수술-편측[(상급종합병원·종합병원)1세이상~6세미만] 1*1*1 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술[(상급종합… Ledipasvir + Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 성인, 만 12세 이상 18세 미만 소아 만성 C형 간염으로 다음과 같은 경우 - 다 음 - 1) 이전 치료 경험이 없는 경우 2) 이전 치료 경험에 실패한 경우(페그인터페론 알파/리바비린 또는 HCV 프로테… [일반원칙] 경구용 만성 B형간염치료제 ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함. - 아 래 - 가. 초치료 시 1) 대상환자 가) HBeAg(+)로서 HBV-DNA≥20,000IU/mL이거나 또는, HBeAg(-)로서 HBV-DNA≥2,000IU/m… 류마티스관절염, 강직성척추염 등에 재 투여한 생물학적제제 요양급여 인정여부(3사례) 8. 류마티스관절염, 강직성척추염 등에 재 투여한 생물학적제제 요양급여 인정여부(3사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/37세) - 청구 상병명: M457 강직척추염, 요천부 - 주요 청구내역: 624900271 439 휴미라펜주40mg/0.4mL(아달리무맙,유전자재조합)_(40mg/0.4mL)/B adalimumab 1*1*6 ○ 사례2(여/68세) - 청구 상병명: M06999 상세불명 상세… 비소세포폐암에서, 질병진행 소견으로 재투여한 Pembrolizumab(품명: 키트루다주) 요양급여 인정여부에 대하여(1사례) …ously treated, programmed death-ligand 1-positive advanced NSCLC. J Thorac Oncol. 2021. ○ Novello, et al. Pembrolizumab Plus Chemotherapy in Squamous Non？Small-Cell Lung Cancer: 5-Year Update of the Phase III KEYNOTE-407… 나628-1 한글판 CAM-ICU를 이용한 섬망 평가 [1일당] 급여기준 평가 가이드라인에 따라 한글판 CAM-ICU를 이용한 섬망 평가를 시행한 경우 산정하되 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 : 중환자실에 입원한 18세 이상 섬망 의심 환자 중 RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) 평가결과가？3(moderate sedation) 이상 또는 SAS(Riker Sedation-Agitation Scal… Human Immunoglobulin G 주사제(품명: 아이비글로불린에스앤주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 저·무 감마글로불린혈증(유전적 저·무 감마글로불린혈증 포함) 1) 투여대상 저·무 감마글로불린혈증(유전적 저·무 감마글로불린혈증 포함)으로 진단된 환자로서 반복적인 감염증상이 있고 항체결핍소견을 보이는 경우 2) 투여… Rituximab 주사제(품명: 맙테라주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 림프종, 만성 림프구성 백혈병「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 범위 내에서 인정 나. 류마티스 관절염 1) 투여대상: ACR/EULAR 진단기준(2010년… Methotrexate 제제 ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 및 「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 중 류마티스성 관절염에 투여 시(경구제)는 일반 소염진통제, 항류마티스성 제제 등 1차 약제에 효과가 없는 부득이한 중증의 류마티스성 관절염의 2차 약제로 투여하는 경우 요양급여를 인정하며, 동 인정기준… Tacrolimus 제제(품명: 프로그랍캅셀·주사 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 주사제를 조혈모세포이식 환자에 사용할 경우와 경구제를 만성 류마티스성 관절염에 사용할 경우에는 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 주사제를 조혈모세포이식 환자에 사용할 경우 1) 비혈연간 동종 조혈모… Mycophenolate mofetil 경구제(품명: 셀셉트캡슐 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여한 경우에도 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 면역억제제(Azathioprine 등)와 부신피질호르몬(Prednisolone 등)과의 병합요법에 반응하지 않는 심상성 천포창, 낙엽상 천포창 및 유천포창 나. 장기(신장, 심장, 간장, 췌장, 폐,… Cyclosporine 주사제(품명 : 산디문주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위(효능ㆍ효과 등)를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 고용량 스테로이드 치료에 반응하지 않는 급성간질성폐렴(Acute interstitial pneumonitis) 나. 다발성근염 또는 피부근염 3. 허가사항을 초과하여 혈우병A, B 항체 환자… Cyclosporine경구제(품명:사이폴엔연질캅셀 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 중 『건선, 신증후군, 류마티스성관절염, 재생불량성빈혈』에는 허가받은 품목에 한하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 건선 : 기존의 전신치료제(Corticosteroid, Acitretin (티가손… Atosiban 주사제(품명 : 트랙토실주 등) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 최대 4주기까지 인정하며, 인정주기를 초과하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고시 제2025-169호(2025.10.1.) ■ 고시 신설 사유 ○교과서, 가이드라인, 임상논문, 학회(전문가) 의견 등을 참조하여 급여 인정주기 명확화 ■ 관련문헌 등 · Williams Obstetrics, 26e. 20… ECMO 시술 당일 캐뉼라 손상으로 교체시 ECMO 수기료 인정여부에 대하여(1사례) 10. ECMO 시술 당일 캐뉼라 손상으로 교체시 ECMO 수기료 인정여부에 대하여(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/27일) - 청구 상병명: 주) P293 태아순환지속 부) R060 호흡곤란 - 주요 청구내역:자190-2가 체외순환막형산화요법-시술당일 1*2*1PMP막형 OXYGENATOR 1*2*1CENTRIFUGAL PUMP(CONE TYPE) 1*2*1TUBING PACK 1*2*…출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침). 고시는 매일, 행정해석·심사지침은 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.