급여기준
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진료내역 및 영상자료 참조, 자60 사지골절정복술 시 금속판 고정 목적으로 사용한 CANNULATED SCREW 요양급여 인정여부(15사례) 6. 진료내역 및 영상자료 참조, 자60 사지골절정복술 시 금속판 고정 목적으로 사용한 CANNULATED SCREW 요양급여 인정여부(15사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/35세) - 청구 상병명: (주상병) S82830 삼복사 골절, 발목, 폐쇄성 Trimalleolar fracture, ankle, closed - 주요청구내역 (2026. 2. 5.) 자60가(4)(다)주 사지골절정복술… Ruxolitinib phosphate 경구제(품명: 자카비정5밀리그램 등) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 항암요법에 투여 시 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」범위 내에서 사용하는 경우 나. 스테로이드불응 급성 또는 만성 이식편대숙주질환 1) 투여대상: 만12세 이상 스테로이드… 심전도 감시[원격심박기술에 의한 감시][1일당] 요양급여 인정여부(6사례) 7. 심전도 감시[원격심박기술에 의한 감시][1일당] 요양급여 인정여부(6사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/89세) - 청구 상병명: (주상병) S72120 대퇴골전자간골절, 폐쇄성 (부상병) I109 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, E785 상세불명의 고지질혈증, F058 기타 섬망, F001 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.1†) 등 - 주요 청구내역 나725다(4) 심전도 감… 인공와우 인정여부(5사례) … 감각신경성 청력소실 - 주요 청구내역: (시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1 ○ 사례B(남/12세) - 청구 상병명: H9199 상세불명의… Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염 1) 투여대상 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우 가) ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한가지에 해당하는 경우 -… Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염 1) 투여대상 다음 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경우 가) ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스관절염 환자로서 다음 한 가지에 해당… Ixekizumab 주사제(품명: 탈츠프리필드시린지주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 건선 1) 투여대상 6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(만 18세 이상 성인)로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB; Ultra… Secukinumab 주사제(품명: 코센틱스센소레디펜 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 건선 1) 투여대상 6개월 이상 지속되는 6세 이상의 만성 중증 판상건선 환자로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB; Ultraviolet… Golimumab 주사제(품명: 심퍼니프리필드시린지주 50밀리그램 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염 1) 투여대상 ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 성인 류마티스 관절염 환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상(MTX(Methotre… Budesonide+ Formoterol fumarate + Glycopyrronium bromide 흡입제(품명:브레즈트리에어로스피어흡입제160/7.2/5.0마이크로그램) …ect comparison based on ETHOS and IMPACT CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION (2023) · Triple Therapy in COPD in Real Life: Is It Better to Use Single or Multiple Inhalers? J.Clin. Med. (2024) · 대한천식알레르기학회(대알학 제2025-158호… Flow-diverter 요양급여 인정여부(6사례) 7. Flow-diverter 요양급여 인정여부(6사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/56세) - 청구 상병명: 주) I671 파열되지 않은 대뇌동맥류 - 주요 청구내역: 자664가(1)(가) 혈관색전술-뇌혈관[척추포함]-동맥류-보조물지지 1*1*1 J3207183 FRED-X 전규격 1*1*1 ○ 사례2(여/58세) - 청구 상병명: 주) I671 파열되지 않은 대뇌동맥류 - 주요 청구내역:… Romiplostim 주사제(품명: 로미플레이트주250마이크로그램) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 성인의 만성 면역성(특발성) 혈소판 감소성 자반증 1) 투여대상: corticosteroid와 immunoglobulin에 불응인 환자 2) 투여개시 - 혈소판수 20,000/uL 이하 또는 - 혈소판… Emicizumab 주사제(품명: 헴리브라피하주사 30mg 등) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1. 제8인자 항체를 보유한 중증(응고인자 활성도가 1% 미만) A형 혈우병 환자 가. 투여대상 항체역가가 5BU(Bethesda unit)/mL 이상의 이력이 있으면서 다음의 경우 - 다 음 - 1) 만12세 이상: 가) 최근… Pegcetacoplan 주사제(품명: 엠파벨리주) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. -아 래- ○발작성 야간 혈색소뇨증(PNH: Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria) 1) 투여대상: 다음 가), 나) 조건 중 하나에 해당하는 경우 가) 유세포분석(Flow cytometry)으로 측정한 발작성… [일반원칙]일회용 인공누액제Sodium hyaluronate(품명: 알론점안액 등),Carboxymethylcellulose(품명: 리프레쉬플러스점안액0.5% 등),Polysorbate 80(품명: 아이듀점안액 등), Polyethyleneglycol 400+Propyleneglycol (품명: 시스폴점안액),Diquafosol(품명: 디쿠아스-에스점안액 3% 등),Rebamipide(품명: 레바아이점안액 등),Cyclosporine0.05%(품명: 레스타시스점안액 등),Cyclosporine0.1%(품명: 아이커비스점안액) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제의 “세부사항” 범위 및 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 건성안증후군에 사용하는 일회용 인공누액제는 동일 기전 내에서의 1종 만 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. ※ 기전별 분류 가.눈물대치제(artificial tear substitues): Sodium hyaluronate, Carboxy… 수술 유형 참조, 모야모야병에 시행한 두개강내혈관문합술-간접법 요양급여 인정여부(7사례) 9. 수술 유형 참조, 모야모야병에 시행한 두개강내혈관문합술-간접법 요양급여 인정여부(7사례) ■ 청구내역 ○ 사례A(여/11세) - 청구 상병명: 주) I675 모야모야병 - 주요 청구내역: (시술료) 자466나(1) 두개강내혈관문합술-간접법-공여조직 [경막, 근육, 골막, 모상건막 등] [신경외과전문의 입원 중 6세 이상 16세 미만 소아(상종종병)(별표 12)] 1*2*1 ○ 사례B(남… 중대뇌동맥 뇌경색에 실시한 외과적 색전제거술(surgical embolectomy) 요양급여 인정여부(1사례) 8. 중대뇌동맥 뇌경색에 실시한 외과적 색전제거술(surgical embolectomy) 요양급여 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례A(여/61세) - 청구 상병명: 주) I639 상세불명의 뇌경색증 - 주요 청구내역: (시술료) 자33나 개두술 또는 두개절제술(두개감압술)[신경외과전문의 병원급(치과병원,한방병원 제외)야간] 1*1*1 (시술료) 자205-1가(4) 혈전제거술(동맥-기타)… 중대뇌동맥 또는 경동맥 폐쇄·협착 상병에 시행한 두개강내혈관문합술-직접법 요양급여 인정여부(2사례) 7. 중대뇌동맥 또는 경동맥 폐쇄·협착 상병에 시행한 두개강내혈관문합술-직접법 요양급여 인정여부(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례A(여/32세) - 청구 상병명: 주) I660 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 - 주요 청구내역: (시술료) 자466가(1) 두개강내혈관문합술-직접법-뇌혈관 및 두피혈관 이용[STA, OA 등][신경외과전문의] 1*1*1 ○ 사례B(남/72세) - 청구 상병명: 주) I6… Vosoritide 주사제(품명: 복스조고주 0.4 밀리그램 등) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. -아 래 - 가. 투여대상 유전자검사(FGFR3변이: Gly380Arg 또는 Gly375Cys)를 통해 확인된 골단(성장판)이 닫히지 않은 4개월 이상의 소아 연골무형성증 환자로, 사지연골연장술을 받지 않은 경우 나. 평가방법 치료 시작 후 … Tofacitinib 경구제(품명: 젤잔즈정 5밀리그램, 젤잔즈시럽 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염 1) 투여대상 ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 성인 류마티스 관절염 환자 중 다음 한 가지에 해당하고 두 가지 종류 이상(MTX(methotre… Upadacitinib 경구제(품명: 린버크서방정 15밀리그램, 30밀리그램) ■ 고시 개정 전체내용 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1. 성인 류마티스 관절염 가. 투여대상(모두 만족) 1) 진단: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 따름 2) 선행치료 가) MTX(methotrexate)를 포함한 두 종류 이상의 DMARDs로 총 6개… Ustekinumab 주사제(품명: 스텔라라 프리필드주 45mg 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 건선 1) 투여대상 6개월 이상 지속되는 만 6세 이상의 만성 중증 판상건선 환자로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB; Ultraviol… Risankizumab 주사제(품명: 스카이리치프리필드시린지주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 건선 1) 투여대상 6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(만 18세 이상 성인)로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB; U… Apremilast 경구제(품명 : 오테리아정 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 활동성 및 진행성 건선성 관절염 1) 투여대상 두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및… Guselkumab 주사제(품명: 트렘피어프리필드시린지주 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 건선 1) 투여대상 6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(만 18세 이상 성인)로 가), 나), 다) 또는 가), 나), 라)를 충족하는 경우(단, 피부광화학요법(PUVA) 및 중파장자외선(UVB; Ultra… Somapacitan 주사제(품명: 소그로야프리필드펜) ■ 고시 신설 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1) 소아성장호르몬결핍증 가) 소아성장호르몬결핍증 (1) 투여대상 (가) 해당 역연령의 3퍼센타일 이하의 신장이면서 (나) 2가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진되고 (다) 해당 역연령보다 골연령이 감소된 자 (2) 투여용… 반역류수술에서 식도열공탈장정복술(자235)과 식도분문수술(자242-1) 동시 청구시 인정여부에 대하여(2사례) 10. 반역류수술에서 식도열공탈장정복술(자235)과 식도분문수술(자242-1) 동시 청구시 인정여부에 대하여(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/83세) - 청구 상병명: 주) K499 폐색 또는 괴저가 없는 횡격막탈장 - 주요 청구내역: (수술료) 자235나 식도열공탈장정복술(복부접근) 1*1*1 (수술료) 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항역류수술[복부접근] 1*0.5*1 ○ 사례2(… 기계적 혈전제거술 및 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술과 관련 치료재료 요양급여 인정여부(8사례) 7. 기계적 혈전제거술 및 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술과 관련 치료재료 요양급여 인정여부(8사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/89세) - 주상병: I6350 중대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증 - 주요 청구내역: 자663나(1) M66360M0 경피적혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법]-두개강내 혈관[병원급(치과병원,한방병원 제외)공휴] 1*1*1 J4096027 SOL… 위식도 역류질환, 위궤양, 헬리코박터 파일로리 감염 등에 시행한 나580(다) 유전성 유전자검사-염기서열분석［CYP2C19］요양급여 인정여부(6사례) 6. 위식도 역류질환, 위궤양, 헬리코박터 파일로리 감염 등에 시행한 나580(다) 유전성 유전자검사-염기서열분석[CYP2C19] 요양급여 인정여부(6사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/38세) - 청구 상병명: 주) J392 인두의 기타 질환 - 주요 청구내역: 나580다(1) 유전성 유전자검사-염기서열분석-염기서열반응 10회 이하[CYP2C19 Gene] 1*1*1 ○ 사례2(여/78세) … Tafamidis 경구제(품명: 빈다맥스캡슐61밀리그램) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증(ATTR-CM: Transthyretin Amyloidosis Cardiomyopathy)으로 확진※된 만 18세 이상 성인 환자에서 다음 중 1) 또는 2)를 만족하는 경우…출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침). 고시는 매일, 행정해석·심사지침은 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.