급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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유방전절제술 및 유방재건술 시 늑간신경에 시행한 신경이식술 요양급여 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/60세) - 청구 상병명: (주상병) C5099 상세불명의 유방의 악성신생물, 상세불명 쪽 - 주요 청구내역: (명세서 진료내역 08항) 자713나(2)(나) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함하지 않는 것 [외과 전문의] 1*1*1 자460가(1) 신경이식술-자가신경 이용 [채취료 포함]-4cm 미만 1*1*1 자212-1주 액와감시림프절절제술(방사선… '나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)' 인정여부(4사례) … 기준으로 활용하고, 미국국립종합암센터네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO), 유럽신경내분비종양학회(ENETS)에서는 치료방법을 grade별로 달리 권고하고 있음. 또한, 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 항암요법 공고 제2012-196호(2013.1.1. 시행) 등)에서도 grade를 기준으로 급여대상을 정하고 있음… 나580 유전성 유전자검사 일반원칙 ■ 고시 신설/개정 전체내용 1. 나580 유전성 유전자검사는 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」에 따라 법적(legal), 윤리적(ethical), 사회적(social) 규범을 준수하고, 「IOM의 유전자검사 관련 보고서」*1)에 따라 분석적 타당성(Analytic validity), 임상적 타당성(clinical validity), 임상적 유용성(clinical utility)을 만족해야 … Dimethyl fumarate 경구제(품명: 스킬라렌스장용정 30밀리그램 등) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 전신치료제(Methotrexate 또는 Cyclosporine)에 부작용이 예상*되거나 부작용이 발생하여 치료를 지속할 수 없는 경우 만 18세 이상 성인 판상 건선에 투여 시 * 임상적 근거 등을 바탕으로 의사의 의학적 판… 결장의 0.5cm 미만 용종에 시행한 자770 결장경하종양수술 인정여부(4사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/71세) - 청구 상병명: 주) K635 결장의 폴립 - 주요 청구내역: Q7703080 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 [(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴] 1*1*1 Q7701081 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술 [(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴 제2의 수술] 1*1*1 Q7702080 자7… 폐색성 수면무호흡 상병에 실시한 악안면교정수술 인정여부(4사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/27세) - 청구 상병명: 주) G4730 폐색성 수면무호흡 부) G478 기타수면장애 - 주요 청구내역: UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1 UY042004 처42가 상악골성형술(분절골절단술)[제2의수술(종병이상, 치대부속)] 1*1*1 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1 ○ 사례2(남/49세) - 청구 상병명: 주… 직경 2cm 이하 HER2 양성 유방암에 투여한 선행화학요법 TCHP 인정여부(3사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/64세) - 청구 상병명: 주) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽 - 주요 청구내역: 645001321 421 퍼제타주(퍼투주맙)_(0.42g/14mL)/B 2*1*1 645000611 421 허셉틴주150밀리그람(트라스투주맙)(단클론항체,유전자재조합)_(0.15g/1병)/B 3*1*1 652000871 421 탁소텔1-바이알주(도세탁셀수화물)_(8… 심방세동 환자에서 잇몸 출혈로 항응고요법 유지가 어렵다고 판단하여 시행한 ‘자651-2 경피적 좌심방이 폐색술’ 인정여부(1사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/83세) - 청구 상병명: 주) I481 지속성 심방세동 - 주요 청구내역: 자651-2 M6511 경피적 좌심방이폐색술 1*1*1 ■ 심의내용 및 결과 ○ ‘경피적 좌심방이 폐색술’은 2011년 신의료기술평가결과 와파린을 사용할 수 없는 비판막성 심방세동 환자에게 시행하여 좌심방이로부터 기인하는 혈전 색전성 뇌졸중의 발생을 예방하기 위해 선택 가능한 비교적 안전하… Eltrombopag olamine 경구제(품명: 레볼레이드정 25밀리그램 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 성인의 만성 면역성(특발성) 혈소판 감소성 자반증 1) 투여대상: corticosteroid와 immunoglobulin에 불응인 환자 2) 투여개시 - 혈소판수 20,000/㎕ 이하 또는 - 혈소판수… F-18 FP-CIT 뇌양전자방출단층촬영의 급여기준, F-18 에프도파 양전자방출단층촬영의 급여기준 F-18 FP-CIT 뇌 양전자방출단층촬영은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 적응증: 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세불안정의 3가지 증상 중에 한 가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요한 경우 나. 실시횟수: 진단 시 1회 인정함. 다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 … 에프도파18F(품명: 도파체크주사) ■ 고시 개정 전체내용 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료 F-18 에프도파 양전자방출단층촬영(F-18 에프도파-PET) 검사 시 사용되는 동 약제는 허가범위 내에서 종양에 투여하는 경우 요양급여를 인정함. 단, 파킨슨병과 파킨슨병을 제외한 파킨슨증의 감별진단을 위해 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 … Lutropin alpha(r-hLH) 주사제(품명:루베리스주 75IU) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가.저성선자극호르몬성 성선부전증(Hypogonadotropic hypogonadism (WHO Group I))으로 진단받은 여성 1)폐경여성 성선자극호르몬(Human menopausal gonadotropin)을 이용한 배란유… Amoxicillin + Clavulanate 경구제(품명 : 오구멘틴정 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - ○ 투여 기준 다제내성/리팜핀내성 결핵 환자에게 2024년 국내 결핵 진료지침(5판)의 권고내역 및 약제구성원칙에 따라 Imipenem + Cilastatin 또는 Meropenem과 병용요법으로 투여하는 경우 … Bedaquiline fumarate 경구제(품명:서튜러정100mg) ■ 고시 개정 전체내용 동 약제의 요양급여 인정 여부는 질병관리청에 사전 신청하여 승인 받은 경우에 한하여 인정하며, 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정함. (단, 사전승인을 위한 절차ㆍ방법 및 위원회 구성 등에 대한 세부사항은 질병관리청장이 정함([붙임] 참조)) - 아 래 - 가. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 나. 허가사항 범위를 초과하여 다제내성/리팜핀내성… Delamanid 경구제(품명: 델티바정 50mg) ■ 고시 개정 전체내용 동 약제의 요양급여 인정 여부는 질병관리청에 사전 신청하여 승인 받은 경우에 한하여 인정하며, 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정함. (단, 사전승인을 위한 절차ㆍ방법 및 위원회 구성 등에 대한 세부사항은 질병관리청장이 정함([붙임] 참조)) - 아 래 - 가. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 나.허가사항 범위를 초과하여 다제내성/리팜핀내성 … Imipenem + Cilastatin 제제(품명:티에남주 등),Meropenem 제제(품명:유한메로펜주 등),Doripenem 제제(품명:피니박스주사 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 2차 약제로 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. Penicilline계 또는 Cephalosporine계 항생제에 내성균이 증명된 경우 및 면역기능 저하환자, 중증감염환자 등의 경우에 치료 상 필요하여 선택적으로 투여한 경우에는 1차 약제로 투여 시에도 요양급여 인정 가능함. 3. Imi… Pretomanid 경구제 (품명:도브프렐라정 200mg) ■ 고시 개정 전체내용 동 약제의 요양급여 인정 여부는 질병관리청에 사전 신청하여 승인 받은 경우에 한하여 인정하며, 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정함. (단, 사전승인을 위한 절차ㆍ방법 및 위원회 구성 등에 대한 세부사항은 질병관리청장이 정함([붙임] 참조)) - 아 래 - 가. 허가사항(성인의 광범위 약제내성 폐결핵※ 및 치료 내성 또는 비반응성 다제내성 폐결핵에 대한 베다퀼린과 리네… Maribavir 경구제(품명: 리브텐시티정200밀리그램) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 고형장기이식 또는 조혈모세포이식 후 거대세포바이러스(CMV) 감염 및 질병의 치료가 필요하고 동 약제 투여 시작 전 5일 이내 혈청 CMV-PCR 검사결과 양성으로 확인된 성인 환자로서 다음 중 하나를 만족하는 경… 다종의 시기능검사 요양급여 인정여부(10사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(여/42세) (2023.8.2. 재진) - 청구 상병명: 주) H4010 저안압녹내장 부) H5220 불규칙난시 부) H0411 건성안증후군 부) H010 안검염 부) H5058 기타 및 상세불명의 사위 부) H359 상세불명의 망막장애 부) H360 당뇨병성 망막병증 부) H0454 비루관의 후천적 협착 - 주요 청구내역: 나667나 E6674 광각 안저촬영[편측] … 간암 항암요법 투여대상 '국소치료 불가능' 관련 요양급여 인정여부(6사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/73세) - 청구 상병명: 주) C220 간세포암종의 악성 신생물 - 주요 청구내역: 621100150 421 렌비마캡슐4밀리그램(렌바티닙메실산염)_(4.9mg/1캡슐)/A 2*1*7 ○ 사례2(남/63세) - 청구 상병명: 주) C220 간세포암종의 악성 신생물 - 주요 청구내역: 621100150 421 렌비마캡슐4밀리그램(렌바티닙메실산염)_(4.9mg/1캡슐)… Evolocumab 주사제 (품명: 레파타주 프리필드펜) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1. 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 : 만 12세 이상의 소아 및 성인 환자에서 다음 중 한 가지에 해당하고 최대내약용량의 HMG-CoA reductase inhibitor와 Ezetimibe를 병용 투여하였으나 반응이 불충분… Alirocumab 주사제 (품명: 프랄런트펜주 75밀리그램 등) ■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1. 원발성 고콜레스테롤혈증 및 혼합형 이상지질혈증 만 18세 이상의 성인 환자에서 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에 추가 투여 - 다 음 - 가. 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증으로 확진된 경우※: 최대내약용량의 HMG-Co… 다부위 초음파 검사의 요양급여 인정여부(6사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/72세) - 청구 상병명: K760 달리 분류되지 않은 지방(변화성)간 N400 합병증을 동반하지 않은 전립선증식증 - 주요 청구내역: 나944가(1)(가) EB441 복부-복부 초음파-간·담낭·담도·비장·췌장-일반 1*1*1 나944나(1) EB448 복부-비뇨기계 초음파-신장·부신·방광 1*0.5*1 나944다(1) EB451 복부-남성생식기 초음파-전립선·정낭… Ceftazidime + Avibactam 주사제(품명 : 자비쎄프타주) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. - 아 래 - ○ 복잡성 복강 내 감염(Complicated intra-abdominal infections), 복잡성 요로감염(Complicated urinary tract infections)과 원내 감염 폐렴(Hospital-acquired and ventilator-acquired pneum… Susoctocog alfa 주사제(품명: 오비주르주) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래- 가. 성인 후천성 혈우병 A 환자의 출혈 치료 1) 투여 대상 가) 항체 역가 5BU(Bethesda unit) 초과인 경우 나) 항체 역가 5BU 이하인 경우는 항혈우인자를 고용량 투여한 후에도 반응이 없는 경우 다) 최근에 항… 아밀로이드증이 동반된 다발골수종에 투여한 VCD 항암요법 인정여부(2사례) □ 아밀로이드증이 동반된 다발골수종에 투여한 VCD 항암요법 인정여부(2사례) ■ 청구내역 ○ 사례1(남/62세) - 청구 상병명: 주) C900 다발골수종 부) E854 기관한정아밀로이드증 - 주요 청구내역: 641906331 벨킨주2.5밀리그램(보르테조밉삼합체)_(2.4mg/1병)/B 1*1*1 644901400 알키록산정(시클로포스파미드정)_(50mg/1정)/A 12*1*1 642105… Epinastine 경구제(품명: 아르기정 등) ■ 고시 개정 전체내용 1차적으로 투약비용이 저렴한 항히스타민제를 투여하였으나 졸림 등 부작용이 있어 2차적으로 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 알레르기비염 나.두드러기, 습진ㆍ피부염, 피부가려움, 가려움발진(痒疹), 가려움을 동반한 보통건선 ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) … Beclometasone dipropionate + Formoterol fumarate + Glycopyrronium bromide흡입제(품명: 트림보우흡입제100/6/12.5) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 1. 만성폐쇄성폐질환 ○ 지속성 베타2-효능약과 흡입용 코르티코스테로이드 또는 지속성 베타2-효능약과 지속성 무스카린 수용체 길항제 병용요법으로 호흡곤란 등의 증상이 적절하게 치료되지 않는 중증의 성인(만 18세 이상) 만성폐쇄… Limaprost α-cyclodextrin 경구제(품명: 동아오팔몬정 등) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 후천성 요부척추관협착증(SLR시험에서 정상이고, 양측성의 간헐파행을 보이는 환자)에 의한 자각증상(하지동통, 하지저림) 및 보행능력의 개선 ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고시 제2023-296호(2024.1.1.) ■ 고… Loxoprofen sodium 60mg 경구제(품명: 동화록소닌정 등) ■ 고시 신설 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 다음 질환 및 증상의 소염·진통 만성 류마티스 관절염, 골관절염(퇴행관절염), 요통, 견관절주위염, 경견완증후군 나. 수술 후, 외상 후 및 발치 후의 소염·진통 ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고시 제2023-296호(…출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침), 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.