급여기준
심평원 보험인정기준의 고시·행정해석·심사지침 가운데 대체 표시가 없는 최신 글 8,058건을 모았습니다. 낱말로 찾고, 항목을 열면 고시 번호와 게시일이 붙은 원문이 나옵니다.
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[요양병원] 의료고도 급여기준 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우에 산정함 - 다 음 - 가. 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 사지마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성 희귀난치성질환, 후천성면역결핍증, 다발경화증을 가진 환자가 일상생활수행능력이 18점 이상인 경우 : 위 "가"의 ‘신경성 희귀난치성질환’이란 중증근무력증 및 기타 근신경장애(G70), 근육의 원발성 장애(G71), 헌팅톤병(G10), 유전성 운동실조(G11)… 자190-1 일산화질소 흡입의 급여기준 ☞ 고시 제2022-283호('23.1.1. 시행)로 변경됨 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 자190-1 일산화질소 흡입은 다음의 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 - 적극적 기계환기… 척골신경에 SETS(Supercharged End-to-side) 방법으로 시행한 신경봉합술 인정여부 및 심사적용 방법(2사례) …e) 방법으로 시행한 정중신경-척골신경 봉합술은 ‘자460-1다 신경봉합술-중요말초신경 [사지부,구간등]’ 100%를 인정하고, Guyon’s canal 부위에 시행한 ‘자93 건 및 인대성형술’은 일련의 과정으로 별도 인정하지 아니함. ■ 심의내용 ○ 척골신경에 SETS(Supercharged End-to-side) 방법으로 시행하는 신경봉합술은 절단, 압박 등 척골신경 손상으로 인해 손의… 입원환자 안전관리료 산정기준 … 시행규칙」제39조의6에 해당하는 의료기관으로 보안장비 설치, 보안인력 배치 등 기준을 충족하는 기관 2) 100병상 이상~200병상 미만 병원？정신병원 「의료법 시행규칙」제39조의6에 해당하는 의료 기관으로 보안장비 설치, 보안인력 배치 등 기준을 충족하는 기관 나. 위 ‘가’ 1)에 해당하는 기관은 다음 1)~4)의 기준을 모두 충족하여야 하며, 위 ‘가’ 2)에 해당하는 기관은 다음 4… 응급의료관리료 산정기준(질의응답 포함) …체류하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정할 수 있다는 것임. 2. 응급의료관리료(코드 VA100~VA820) 산정 관련 보안인력 배치 및 안내·상담인력 지정·운영시 다음의 사항을 준수하여야 함. -다 음- 가. 응급의료기관은 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별표 5의2, 별표 6, 별표 7, 별표 8에 따른 보안인력 배치시, 별지 제20호 서식에 의한 보안인력 현황신고서를… 누623 Candida albicans 검사의 급여기준 …이 의심되는 환자에서 상기 1.에 해당되지 않는 경우에는 국민건강보험법 시행규칙 별표6에 따라 본인부담률을 100분의 80으로 적용함 (고시 시행일: 2020.11.1.) ☞ 개정사유: 정성그룹2 추가 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------… 경정맥 체내용 심박기 거치술 시행 후 전극 삽입 및 교환 등 재수술시 수가산정방법 …새로운 전극을 삽입하는 경우 : 자200나(1)(나) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기 교환술 소정점수의 100%를 산정함. 나. 기존 전극을 제거하고 새로운 전극을 삽입하는 경우 : 자200나(1)(나) 경정맥 체내용 심박기 거치술-심박기 교환술 소정점수의 150%를 산정함. 다. 가.를 시행하면서 동시에 자극기(generator)를 교환하는 경우 : 자200나(1)(다) 경정맥 체내용 … [행정해석] 보험급여과-4708 (2020.10.12.) 아토피 질환 환자 상급종합병원 외래 본인부담률 적용 관련 안내 (추가) …내드리오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다. ㅇ 주요내용: 아래와 같은 대상환자에게는 요양급여비용의 총액의 100분의 100을 적용하지 않음 ㅇ 적용 대상: ① 아토피성 피부염 환자가 Dupilumab주사제를 처방받은 외래 진료분 ② 중등도 이상의 아토피성 피부염 질환으로 진료 의사가 판단하는 환자 대상국소치료제 및 전신 면역억제제 처방 등 관련 외래 진료분 * 약국 약제비는 해당사항 없음 … [행정해석] 보험급여과-4628 (2020.10.06.) 아토피 질환 환자 상급종합병원 외래 본인부담률 적용관련 안내 …프리필즈주300밀리그램) 급여기준을 충족하여 해당 약제를 투여 받는 아토피 환자에게는 요양급여비용의 총액의 100분의 100을 적용하지 않음 ㅇ 적용 대상: 아토피성 피부염 환자가 Dupilumab주사제를 처방받은 상급종합병원 외래 진료분* * 급여 적용 받은 약제 진료분에 한함(전액 본인부담인 경우는 제외) ㅇ 적용 기간: 2020.10.8. ~ 12.31. 진료분(약제 투여 당일 진료분에… 회송료산정기준 …요양기관으로 환자를 회송한 경우에 산정함. 나. 회송료 Ⅱ는 상기 가.에 해당하면서 진료협력센터 전담인력이 100병상 당 1명 이상인 경우 산정하며, 회송료Ⅰ과 동시 산정하지 아니함. 다. 환자를 회송하는 요양기관은 환자 및 보호자와 충분한 상담을 통하여 회송 받을 기관(1단계 요양기관)을 선정하고, 회송 받을 기관이 회송환자를 ‘중계시스템’을 통해 접수하고 진료 받을 수 있도록 유선 등을 … 상급종합병원 외래 “약국 요양급여비용 총액의 본인 부담률 산정 특례 대상” 재진환자 수가 산정 및 본인부담률 적용기준 … 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제1호 나목 표에 따라 진찰료 총액을 제외한 요양급여비용 총액의 60/100을 본인일부부담하는 환자 나. 적용방법 1) 수가 산정 가) 상급종합병원 외래 의료질평가지원금을 산정하지 아니함. 나) 상급종합병원 외래 종별가산율을 적용하지 아니함. 2) 본인부담률 요양급여비용 총액의 100분의 100을 적용함. 다. 상기 가.에도 불구하고 아래의 경우에는 나.… Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 요양급여 대상 여부 심의년월 구분 접수건 승인신청 재심의 승인신청 모니터링 승인 불승인 승인 불승인 승인 불승인 총계 64 2 7 1 0 54 0 2020.8. 발작성 야간 혈색소뇨증 49 2 2 1 0 44 0 비정형 용혈성 요독 증후군 15 0 5 - - 10 0 * 세부사항은 첨부자료 참조 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간(간이검사)의 급여기준 누100거. 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간(간이검사)는 심부정맥혈전증 등의 상병으로 비경구 헤파린 투여(Heparinization)시 추적관찰을 위해 시행하는 경우, 헤파린 투여 후 6시간 간격으로 실시하므로 1일 4회 이내 인정하며, 누100라. 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간과 동일 목적의 검사이므로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함. (시행일 2020.9.1.… (질의응답) 요양급여비용 청구 시 일반 중환자실 입원한 경우 특정내역 기재방법은? …하여 기재 - [별표] 일반중환자실 단위(Unit) 확인코드 단위(Unit)코드 - 코드명 - 확인코드 * 100 - 중환자실 UNIT통합 - 100UN * 101 - 중환자실 UNIT 내과 - 101UN * 102 - 중환자실 UNIT 소화기내과 - 102UN * 103 - 중환자실 UNIT 순환기내과 - 103UN * 104 - 중환자실 UNIT 호흡기내과 - 104UN * 105 - 중… 조혈모세포이식 대상자 승인 여부 □ 조혈모세포이식 실시기관 승인(1 기관) 가톨릭대학교 여의도성모병원 11100028 2020.6.26. □ 조혈모세포이식 대상자 승인 구분 계 동종 제대혈 자가 총 접수 324 164 3 157 처리결과 요양급여 251 121 3 127 선별급여 69 40 - 29 취하 4 3 - 1 상행대동맥(Ascending aorta)에 Reduction aortoplasty, Wrapping 또는 Reduction aortoplasty & wrapping을 타 심장수술과 동시 실시 시 수가 산정방법 …duction aortoplasty를 실시한 경우 : 자163가(3) 혈관성형술(직접봉합)-기타 소정점수의 100%를 산정함. 나. 늘어난 대동맥의 추가 확장을 막기 위해 인조물질(인조혈관 등)을 이용하여 360도 감싸주는 Wrapping을 실시한 경우 : 자163나(3)(가) 혈관성형술(팻취를 이용한 경우)-기타(인조혈관이용) 소정점수의 100%를 산정함. 다. 상기 가.와 나.를 동시에 … 동일입원기간 중 순차적으로 내시경적 비·담도배액법(ENBD)과 내시경적 역행성 담도배액법(ERBD) 각각 시행시 산정방법 …치료(입원)기간 중 환자의 상태에 따라 순차적으로 ENBD와 ERBD를 각각 실시할 경우 시술별 소정점수의 100%를 각각 산정하고, 시술 종류를 불문하고 최대 3회 이내로 산정함. 3. 다만, 상기 2.에서 3회를 초과하는 경우 의사소견 등 해당 사유를 검토하여 사례별로 요양급여를 인정함. --------------------------------------------------------… 당화알부민 검사의 급여기준 …색소가 9%이상인 경우 3) 식전/식후 혈당변동이 크다고 판단되는 경우 - 공복과 식후 2시간 혈당 차이가 100mg/dl 이상인 경우이거나 - 식후 혈당 값 사이의 변동폭이 50mg/dl 이상인 경우 4) 만성신질환 및 투석환자 5) 임신성당뇨병 6) 적혈구 수명이 비정상적인 혈액학적 질환(용혈성빈혈, 이상헤모글로빈혈증 등) 7) 만성간질환 8) 혈당과 당화혈색소 수치의 상관도가 낮은 경우… 두개강내 혈관문합술 시행 시 하나의 혈관(STA)의 두 분지(frontal branch와 parietal branch)를 동시 문합하는 경우 수가산정방법 …. 다. 직접법-간접법으로 두 분지를 동시에 문합 시 자-466 두개강내 혈관문합술 가. 직접법 소정점수의 100%, 나. 간접법 소정점수의 50%를 산정함. (2020.6.1. 시행) 철분주사제(품명: 베노훼럼주 등) … 투여하고, 목표(유지) 수치는 Hb 11g/dL까지 요양 급여를 인정하며, ○ Serum ferritin 100ng/mL 미만 또는 Transferrin saturation 20% 미만인 경우(다만, 경구투여가 곤란한 경우만 인정) 다. 투석중인 만성신부전증 환자 Hb 11g/dL 이하인 경우에 투여 시 인정하며, 1) 혈액투석환자는 Serum ferritin 200ng/mL 미만 또는 T… 액제형 철분제제(품명 : 헤모콤액 등) …만성신부전증 환자 및 항암화학요법을 받고 있는 비골수성 악성종양을 가진 환자 혈청 페리틴(Ferritin) 100ng/mL 미만 또는 트랜스페린포화도(Transferrin saturation) 20% 미만인 경우 나. 임신으로 인한 철결핍성 빈혈의 경우 혈액검사결과 헤모글로빈(Hb) 11g/dL이하이고, 타 경구 철분제제 투여 시 위장장애가 있는 경우에 급여하며, 투여기간은 4～6개월로 함.… 동종건의 급여기준 …Rockwood type Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ에 해당하는 견쇄관절의 만성 탈구 2) 오구쇄골 간격이 건 측에 비해 100% 이상 증가한 불안정형의 원위 쇄골의 골절 라. 주관절 1) 주관절 인대 재건술 후 재발하여 다시 재건하는 경우 2) 상완 삼두근 원위부 결손으로 인해 재건하는 경우 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부… 인조인대의 급여기준 …나. Rockwood type Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ에 해당하는 견쇄관절의 탈구 다. 오구쇄골 간격이 건 측에 비해 100% 이상 증가한 불안정형의 원위 쇄골의 골절 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. (고시 제2020-85호, '20.5.1.시행) ■ 개정 주요내용 : 세부적응증 추가 및 선별급여 … 같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행한 경우, 수가 산정 방법은? …치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행한 경우, 차-13다. 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 차-39 치면열구전색술 소정점수의 50%(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재)[상급종합병원·종합병원·치과대학부속치과병원은 소정점수의 70%(산정코드 세 번째 자리에 4로 기재)]를 산정합니다. * (예시) '20.5.4.에 치과의원에 내원한 7세 아동의 하악좌측제1큰어금니의 … 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전을 동시에 시행할 경우 ‘타 충전’을 별도 인정 가능한가요? …, 요양급여비용 청구 시 타 충전 사유를 명시한 의사소견서를 제출한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 타 충전 소정점수의 50%를 인정합니다. ○ 또한, 광중합형 복합레진 충전에 와동형성 비용이 포함되어 있어, 타 충전에 시행된 ‘차-15 와동형성[1치당]’은 별도 인정하지 않습니다. 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당] 후 처2 금속재 포스트제거[1근관당]와 차19-1 근관내 기존충전물 제거[1근관당]의 수가 산정방법 …경우, 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]와 처2금속재 포스트 제거[1근관당]는 각각 소정점수의 100%를 산정하고, 차19-1 근관내 기존 충전물 제거[1근관당]는 소정점수의 50%를 산정함. (2020.2.1. 시행) ☞ 신설사유: 보건복지부 고시 제2019-175호(2019.8.1. 시행)「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 전부 개정」 자680 비촉지유방종양침위치결정술[유도료 별도 산정] 수가 산정방법 … 병변에 대하여 자680 비촉지유방종양침위치결정술[유도료 별도 산정]을 시행하는 경우 제1부위는 소정점수의 100%, 제2부위부터는 50%를 산정하되, 편측 당 최대 200%까지 산정함. (2020.2.1. 시행) ☞ 신설사유: 보건복지부 고시 제2019-175호(2019.8.1. 시행)「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 전부 개정」 자663가(4) 경피적 혈전제거술(혈전용해술)-기타혈관 실시 익일 후 이미 확보된 경로로 실시한 중재적 시술 수가 산정방법 … 수가산정 방법은 다음과 같이 함. - 다 음- 가. 자663가(4)경피적 혈전제거술(혈전용해술)-기타혈관 100%, 자659마 경피적 풍선혈관성형술-기타혈관 또는 자660마 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술-기타혈관 50%(상급종합병원·종합병원은 70%)를 산정함. 나. 다만, 자663가(4)경피적 혈전제거술(혈전용해술)-기타혈관 후 자663나(4) 경피적 혈전제거술(기계적 혈전제거술) [카… 편측 교통성(Communicating) 경막하 혈종(Subdural Hematoma)에 대하여 각각의 절개로 천공배액술 실시 시 수가 산정방법 …더라도 하나의 병소인 경우에는 자32나(1) 천두술(낭종, 혈종, 농양 제거 및 배액)-경막하 혹은 경막외 100%로 산정함. (2020.2.1. 시행) ☞ 신설사유: 보건복지부 고시 제2019-175호(2019.8.1. 시행)「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 전부 개정」 자26 지유착증수술 시 수가 산정방법 …목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급 종합병원 포함)은 70%]로 산정함. (2020.2.1. 시행) ☞ 신설사유: 보건복지부 고시 제2019-175호(2019.8.1. 시행)「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 전부 개정」출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준 게시판(고시·행정해석·심사지침). 고시는 매일, 행정해석·심사지침은 매주 갱신. 행정해석·심사지침은 내용이 첨부파일에만 있는 글도 있어 심평원 원문에서 확인하세요. 참고용 정보이며 청구·심사의 최종 판단은 고시 원문과 심평원 기준을 따릅니다.