림프기질성 위암종(GCLS)에 시행한 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 요양급여 인정여부(1사례)

기준 내용

7. 림프기질성 위암종(GCLS)에 시행한 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 요양급여 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(남/63세)

- 청구 상병명 (주상병) C1699 상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명

- 주요 청구내역 (행위료) 자765다(1) 내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박리절제술-위 1*1*1 (행위료) 나799라 진정내시경 환자관리료 Ⅳ 1*1*1 (행위료) 나799-1 내시경 세척·소독료 1*1*1 (치료재료) J2301106 CLEAR-JET INJECTION CATHETER 전규격 1*1*1 (치료재료) J2401101 IT KNIFE 2 전규격 1*1*1 (치료재료) J2401701 DUAL KNIFE J 전규격 1*1*1 (치료재료) J2701101 COAGRASPER 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항관련 [별표 1]에 따라, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 시행하여야 함.

○ 조기위암의 내시경절제 치료법 관련,

- 교과서 및 가이드라인에 따르면, 내시경 절제는 림프절 박리 없이 표재성 병변을 내시경으로 절제하는 치료법으로, 림프절 전이 가능성이 매우 낮고 일괄 절제가 가능한 일부 조기위암에서 적용됨.

- ESD 요양급여는 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사소견을 기준으로 적용하여, 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기위암의 경우 급여 대상에 해당되며, 림프절 전이가 없는 분화형 조기위암 또는 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기위암은 선별급여(본인부담률 80%)를 적용하고 있음. (보건복지부 고시 제2019-75호, 2019.5.1. 시행)

○ 림프기질성 위암종(GCLS)의 조직학적 및 임상병리학적 특성 관련하여

- 관련 문헌, 학회 및 전문가 의견에 따르면, 전체 위암의 1~4%를 차지하는 GCLS는 종양세포의 불규칙한 관상(tubular) 구조 또는 합포체성 성장 양상(syncytial growth pattern)을 보이고, 종양세포 사이 및 주위에 현저한 림프구성 기질을 동반하는 위암의 특수한 조직학적 아형으로, 저분화 또는 미분화의 조직학적 형태를 보이는 경우가 많음.

· 다만, 조기 GCLS는 일반 조기위암보다 종양의 점막하 침윤이 빈번한 반면, 림프관 침윤 및 림프절 전이 위험이 낮고, 특히 점막에 국한된 병변에서는 림프절 전이가 관찰되지 않아 예후가 양호한 특성을 보이는 것으로 보고됨.

따라서, GCLS는 분화형 또는 미분화형의 어느 범주에도 명확하게 포함되지 않는 특수한 유형이라는 의견임.

· 또한, EBV 양성 조기 GCLS가 EBV 음성 조기 GCLS에 비해 림프절 전이 위험이 낮는 등 양호한 임상병리학적 특성 및 예후를 보이는 것으로 보고되나, EBV 양성 여부에 따라 ESD 적정성을 판단하기보다는 GCLS의 특수한 조직학적·생물학적 특성과 실제 림프절 전이 위험을 고려하여 치료방침을 결정하는 것이 타당하다는 의견을 제시함.

○ GCLS에 시행한 ESD의 임상적 유용성에 대하여

- 관련 문헌에서는, 조기 GCLS에 ESD를 시행한 결과 높은 일괄 절제율 및 완전 절제율을 보였으며, 추적 관찰에서도 국소 또는 원격 재발, 림프절 전이 및 위암 관련 사망이 관찰되지 않는 등 양호한 치료결과가 보고됨.

- 관련 학회 및 전문가는, 림프절 전이 위험이 낮은 선별된 조기 GCLS에 실시한 ESD는 치료 결과 및 예후 측면에서 기존 수술적 치료법을 대체할 수 있는 치료 방법이라고 언급함. 특히 점막에 국한되고 크기가 2cm 이하이며 궤양 및 림프절 전이가 없는 조기 GCLS에 시행하는 ESD는 급여로 인정함이 타당하다는 의견을 제시함.

· 아울러, 현행 급여기준에 분류된 유형에 해당하지 않는 GCLS의 조직학적 특성과 병변의 크기, 침윤 깊이, 궤양 및 림프절 전이 유무 등 임상병리학적 특성을 종합적으로 반영하여 ESD 급여 적용 여부를 판단하는 것이 바람직하다고 논의됨.

○ 상기 내용 및 진료기록 등을 종합적으로 참조하여, 동 사례에 대하여 다음과 같이 결정함.

- 동 사례(남/63세)는 병리소견 상 ‘EBV 양성, GCLS’ 조기위암으로 ESD 시행하였으며, 최종 병리검사에서 ‘indeterminate type’ 확인되어, ‘자765다(1) 내시경적 점막하 박리절제술-위’와, ‘나799라 진정내시경 환자관리료 Ⅳ’, ‘나799-1 내시경 세척·소독료’ 및 관련 치료재료를 본인일부부담으로 청구한 건으로,

· 시술 전 종양 크기가 1.8cm × 1.3cm, EBV 양성 조기 GCLS로 진단되고, 조직병리검사에서 병변이 점막에 국한되어 있으며, 궤양 및 림프관·정맥 침윤이 없고, 절제연에 종양 침범이 없는 것으로 확인됨.

- 동 건은 시술 전 분화형 또는 미분화형으로 분류하기 어려운 위암의 특수한 조직학적 아형인 조기 GCLS로 진단되고, 종양 크기가 2cm 이하이고 점막하 침윤 및 궤양이 확인되지 않은 점 등 고려 시 ESD 급여기준 ‘가. 급여대상 1) 위(Stomach) 가) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암’과 유사하게 림프절 전이가 없는 양호한 치료 예후를 보일 것으로 판단됨. 따라서, ESD 시술은 의학적으로 타당하다고 논의됨에 따라 ESD 및 관련 치료재료에 대한 본인일부부담을 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준 (고시 제2019-75호, 2019.5.1. 시행)

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[2026. 8. 28. 소화기내과Ⅰ 확대분과위원회] [2026. 9. 10. 중앙심사조정위원회]