인공와우 인정여부(5사례)

기준 내용

6. 인공와우 인정여부(5사례)

청구내역

○ 사례A(남/4세)

- 청구 상병명: H903 양쪽 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

○ 사례B(남/12세)

- 청구 상병명: H9199 상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

○ 사례C(남/0.9세)

- 청구 상병명: H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*2*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*2*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*2*1

○ 사례D(여/71세)

- 청구 상병명: H9199 상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 (치료재료) HIRES ULTRA 3D 전규격 1*1*1 (치료재료) NAIDA CI M90 전규격 1*1*1

○ 사례E(여/66세)

- 청구 상병명: H6610 만성 이관고실의 화농성 중이염, 한쪽 또는 상세불명

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 자575 추체돌기개방술 1*1*1 저21 자가 지방 혹은 진피-지방이식술 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)에 따라 급여대상 중 1세 이상에서 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 급여대상에서 제외하고 있으며, 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용하도록 규정하고 있음.

○ 인공와우이식 대상자 선정에 대하여

- 교과서에 따르면, 환자의 병력 및 고막을 포함한 신체 검진을 통해 이루어지며 난청 발생 시기와 진행 양상, 감염 여부 등을 확인하고, 소아의 경우 유전적 요인의 가능성 등을 고려하여야 함.

· 또한 발달장애가 심한 소아의 경우에는 정상적인 언어발달을 기대하기 어려워 인공와우 수술의 효과가 제한적일 수 있으므로 수술에 따른 기대효과와 위험도를 종합적으로 고려하여 수술 여부를 결정해야 함.

· 언어 습득 이전의 난청 환자에서 인지 장애가 동반된 경우에도 인공와우이식술을 통하여 도움을 받을 수 있으나, 인지장애가 동반되지 않은 경우에 비해 치료 효과가 제한될 수 있음. 따라서 인지장애가 동반된 환자는 일반적인 지적 수준과 함께 수술 후 청각 재활에 영향을 미칠 수 있는 요인을 종합적으로 평가할 필요가 있음.

- 이비인후과 전문가 의견에 따르면, 순음청력검사, 어음변별력검사 및 문장언어평가 등 검사 결과 간 차이가 크거나 신뢰성이 충분하지 않다고 판단되는 경우에는 일정 기간 경과 후 최적의 검사 환경에서 청력상태를 재평가할 필요가 있음. 또한 인공와우 이식 대상자 선정 시 정확한 청력 상태를 확인하기 위해서는 가능한 동일한 검사도구와 검사방법을 사용하여 검사 결과의 일관성과 신뢰성을 확보하는 것이 바람직하다는 의견임.

○ 이에, 이 건(5사례)은 인공와우 수술 전 검사결과, 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견, 교과서 등을 종합적으로 검토하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례A(남/4세)

- ‘양쪽 감각신경성 청력소실’을 주상병으로 우측 인공와우 이식술을 시행(’26.1.5.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, CAPOS1) 증후군으로 진단된 환아로 ’25.12.4.에 시행한 청성뇌간반응역치검사(ABR)는 양측 모두 NR(No Response)로 확인되었음. 언어평가(25.12.17.)중 말지각검사(CAP Score)는 보청기 미착용 상태에서 4단계, SIR 2단계로 Ling 6 sound 변별 및 고·저주파수 환경음에 대한 청각적 반응이 가능한 수준으로 확인됨.

1) CAPOS syndrome(Cerebellar Ataxia, Areflexia, Pes Cavus, Optic Atrophy, and Sensorineural Hearing Loss syndrome): ATP1A3 유전자 변이에 의해 발생하며, 소뇌성 운동실조, 무반사, 요족, 시신경 위축 및 감각신경성 난청을 특징으로 하는 희귀 신경계 질환

· 진료기록상 보청기를 3개월 이상 착용하였으나 효과가 없어 현재는 착용하지 않고 있으며, 어린이집에 재원 중으로 특수유치원 입학 예정임. 또한 부모 모두 청각장애가 있어 주된 의사소통 수단으로 수어를 사용하고 있는 것으로 확인됨.

- 인공와우 이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· CAPOS 증후군은 일반적으로 지적장애나 중증 인지기능 저하를 동반하지 않는 것으로 알려져 있으며, 제출된 진료기록에서도 관련 소견은 확인되지 않음.

· 또한 부모 모두 청각장애로 수어를 주된 의사소통 수단으로 사용하고 있는 환경을 고려할 때, 조기 인공와우 이식 및 청각 재활은 청력 및 언어 발달뿐 아니라 아동 전반적인 발달에도 도움이 될 것으로 기대됨.

· 이에 청구한 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여로 인정함.

○ 사례B(남/12세)

- ‘상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽’을 주상병으로 우측 인공와우 이식술을 시행(’25.11.27.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, Cockayne 증후군2) 및 뇌병변 3급 장애 진단된 환자로 발달장애 특수학교 재학 중이며, 수면시간을 제외하고 양측 보청기를 지속적으로 착용하고 있는 것으로 확인됨.

2) ERCC6 또는 ERCC8 유전자 변이에 의해 발생하며, 성장·발달 지연, 지적장애 및 진행성 신경학적 퇴행과 감각신경성 난청, 시각장애, 광과민성 등을 특징으로 하는 희귀 유전질환

· 관련 검사결과로 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’25.8.12.에 약 95dB/90dB로 확인되며, 청성뇌간반응역치검사(ABR)는 양측 모두 NR로 확인됨. 언어평가(단음절/문장)는 ’25.8.11. AO(Auditory only) 상황에서 양측 보청기 착용 시 6%/17%, 말지각검사(CAP Score)는 5단계로 청각 외에 기저질환으로 인한 영향이 우선적으로 고려된다고 기록되어 있음.

- 인공와우 이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· Cockayne 증후군은 진행성 신경퇴행을 특징으로 하는 질환으로, 환자의 연령(12세), 진행성 신경학적 이상 및 지적·인지기능 저하 가능성을 고려할 때, 인공와우 이식 후 청각 및 언어 재활 효과가 제한될 가능성이 있음.

· 이러한 경우 인공와우 수술 여부는 인지 및 발달 상태, 청능재활 가능성, 의사소통 기능 향상 가능성 등을 다학제적으로 충분히 평가한 후 결정할 필요가 있으나, 제출된 진료기록에서는 이에 대한 종합적인 평가 내용이 확인되지 않음.

- 이에 청구한 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

○ 사례C(남/0.9세)

- ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’을 주상병으로 양측 인공와우 이식술을 시행(’25.10.29.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 2개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 2개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, 청성뇌간반응역치검사(ABR)는 3회(’25.5., ’25.6., ’25.7.) 모두 우측 NR, 좌측 90dBnHL으로 확인됨. 그러나 동일 시행한 청성지속반응검사(ASSR, Auditory Steady-State Response)에서는 우측은 전 주파수에서 90dB corHL이상으로 확인된 반면, 좌측은 85-95-95-90dB corHL(’25.5.), 80-90-85-85dB corHL(’25.6.), 0-70-75-70dB corHL(’25.7.)으로 좌측 청력 수준의 변화가 확인됨.

· 언어평가(’25.10.28.)에서는 생후 5개월부터 수면시간을 제외하고 양측 보청기를 지속적으로 착용하고 있으며, 보청기 착용 후 말지각검사(CAP Score)는 1단계로 확인됨.

- 인공와우 이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 1세 미만 환아로 추적 ASSR에서 좌측 청력역치가 90dB 이하로 호전되는 양상이 확인되었으며, 입원 초진 기록상 출생 시부터 황달 치료력이 확인되는 점을 고려할 때, 청력의 변화 가능성을 배제하기 어려움. 따라서 일정 기간 추적관찰을 통해 청력 상태를 재평가한 후 인공와우 이식 여부를 결정하는 것이 바람직하다고 판단됨.

· 이에 청구한 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 2개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 2개)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.

○ 사례D(여/71세)

- ‘상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽’을 주상병으로 우측 인공와우 이식술을 시행(’26.1.5.)하고 인공와우 치료재료(HIRES ULTRA 3D 전규격 1개, NAIDA CI M90 전규격 1개)를 요양급여 청구함

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’25.10.에 64dB/63dB였으나 2개월 후인 ’25.12.에 89dB/91dB로 청력역치 변화가 확인되며 동일(’25.12.)에 시행한 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 75dBnHL/75dBnHL로 확인됨.

· 언어평가(단음절/문장)는 AO(Auditory only) 상황에서 우측 보청기 착용 시 35%/42%, 좌측 보청기 착용 시 25%/32%였으며, 말지각검사(CAP Score)는 양측 모두 4-5단계로 평가됨.

- 인공와우 이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 2개월 사이 시행된 순음청력검사(PTA) 결과에 일부 차이가 있으나, 서로 다른 요양기관에서 시행된 검사이며 동일 기관에서 시행한(’25.12.) 순음청력검사(PTA) 및 청성뇌간반응역치검사(ABR) 모두 70dB 이상 고도 난청에 해당하는 수준으로 확인됨.

· 또한 언어평가 결과에서도 모두 50% 미만으로 확인되어 현행 인공와우 급여기준을 충족하는 것으로 판단됨. 이에 인공와우 치료재료(HIRES ULTRA 3D 전규격 1개, NAIDA CI M90 전규격 1개)는 요양급여 인정함.

○ 사례E(여/66세)

- ‘만성 이관고실의 화농성 중이염, 한쪽 또는 상세불명’을 주상병으로 좌측 인공와우 이식술을 시행(’26.1.12.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ·dB/97dB(’25.1.9.)이며 동일에 시행한 청성뇌간반응역치검사(ABR)는 양측 모두 NR로 확인됨.

· 어음명료도검사(WRS, Rt/Lt)는 보청기 착용 전 100dB에서 4%/32%이며 보청기 착용 후 65dB에서 0%/40%로 확인됨.

· 언어평가(단음절/문장)는 AO(Auditory only) 상황에서 우측 보청기 착용 시 0%/0%와 말지각검사 3단계, 좌측 보청기 착용 시 12%/0%와 말지각검사 5단계로 평가됨.

· 진료기록 참조 시, 우측은 오래전부터 들리지 않았고, 좌측은 만성 중이염으로 과거 수술력이 있고 지속적인 이루(otorreha)로 정기적(월 2회)으로 이비인후과 외래 진료 및 드레싱 처치 시행받은 것으로 확인됨. 또한 이번 인공와우 수술 시 좌측 추체돌기개방술 및 지방이식술을 함께 시행함.

- 인공와우 이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 좌측 만성 중이염 환자로 지속적인 치료에도 골도청력이 약 60dB-70dB 수준으로 확인되어 중이염 치료만으로는 유의한 청각 회복을 기대하기 어려운 상태로 판단됨. 또한 이식술 전 시행된 모든 검사 결과가 고도 난청에 해당하여 현행 인공와우 급여기준을 충족함.

· 이에 청구한 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)는 요양급여 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)

○ 이비인후과 중앙분과위원회 기심의사례

○ 대한이과학회. 이과학. 세종의학. 2022.

○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018.

○ Warner-Czyz AD, et al. American Cochlear Implant Alliance Task Force Guidelines for Determining Cochlear Implant Candidacy in Children. Ear Hear. 2022;43(2):268-282.

○ Brashear A, et al. ATP1A3-Related Disorder. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; Updated 2024 Dec 5.

○ Laugel V. Cockayne Syndrome. In: GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 2000-2024. Updated Aug 29, 2024.

[2026. 7. 28. 이비인후과 중앙분과위원회] [2026. 8. 20. 중앙심사조정위원회]