암상병 환자의 전신쇠약 등 증상조절 및 비급여 치료를 주된 진료로 한 입원 인정여부(19사례)

기준 내용

5. 암상병 환자의 전신쇠약 등 증상조절 및 비급여 치료를 주된 진료로 한 입원 인정여부(19사례)

청구내역

○ 사례1(남/60세)

- 청구 상병명: (주상병) 간세포암종의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

가2마(1) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 6인실이상입원료 1*1*15 가2마(1) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 6인실이상입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*4

○ 사례2(여/42세)

- 청구 상병명: (주상병) 갑상선의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

가2마(1) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 6인실이상입원료 1*1*15 가2마(1) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 6인실이상입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*1

○ 사례3(여/48세)

- 청구 상병명: (주상병) 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

가2마(3) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*15 가2마(3) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*6

○ 사례4(여/59세)

- 청구 상병명: (주상병) 상세불명의 췌장의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

가2마(3) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*9

○ 사례5(여/59세)

- 청구 상병명: (주상병) 상세불명의 췌장의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

가2마(3) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*6

○ 사례6(여/59세)

- 청구 상병명: (주상병) 상세불명의 췌장의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

가2마(3) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*3

○ 사례7(여/64세)

- 청구 상병명: (주상병) 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*5

○ 사례8(여/64세)

- 청구 상병명: (주상병) 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*15 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*6

○ 사례9(여/64세)

- 청구 상병명: (주상병) 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*5

○ 사례10(여/67세)

- 청구 상병명: (주상병) 자궁내막의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*7

○ 사례11(여/67세)

- 청구 상병명: (주상병) 자궁내막의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*15 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*6

○ 사례12(여/67세)

- 청구 상병명: (주상병) 자궁내막의 악성 신생물

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*3

○ 사례13(여/60세)

- 청구 상병명: (주상병) 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*4 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*6

○ 사례14(여/60세)

- 청구 상병명: (주상병) 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 4인실기본점수입원료 1*0.35*2 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*15 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*4

○ 사례15(여/63세)

- 청구 상병명: (주상병) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*6

○ 사례16(여/63세)

- 청구 상병명: (주상병) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*15 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*6

○ 사례17(여/63세)

- 청구 상병명: (주상병) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*4

○ 사례18(여/60세)

- 청구 상병명: (주상병) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 4인실기본점수입원료 1*0.35*5 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 [입원31일부터] 1*1*22

○ 사례19(여/60세)

- 청구 상병명: (주상병) 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 4인실기본점수입원료 1*0.35*1 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*3

심의내용 및 결과

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.), 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨.(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

○ 또한, 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함. (「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 이 건(19사례)는 악성신생물 주상병으로 타기관에서 암수술 후 또는 항암요법이나 방사선치료를 받는 중에 입원치료를 시행하고, 증상에 따라 경구약제(진통제, 항구토제 등)를 투여 및 주사제(디톡시온주, 자닥신주, 싸이원주, 수액치료 등)와 비급여 행위(고주파온열치료, 비침습적무통증신호요법)를 주된 치료로 시행한 것으로 확인되어, 진료내역 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함

▶ 사례1(남/60세)

‘간세포암종의 악성 신생물’ 주상병에 2026년 4월14일 타병원에서 간암 절제술(2/3) 후 ‘식이부진, 기력저하, 수술부위통증 VAS7 등’ 주호소로 2026년 4월22일부터 5월11일까지 20일 입원 진료 후 가2마(1) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 6인실이상입원료 1*1*15, 가2마(1) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 6인실이상입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*4를 청구한 사례임

- 제출된 진료기록부 등을 검토한 결과, 4월14일 간암절제술 후 2주간은 전신상태 저하가 동반되므로 POD#14인 4월22일부터 4월28일까지 청구된 입원료는 인정하고, 4월28일부터는 외출한 기록이 확인되고, 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 4월29일부터 5월11일까지는 청구된 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례2(여/42세)

‘갑상선의 악성 신생물’ 주상병에 2026년 4월30일 타병원에서 갑상선 절제술 후 ‘수술부위 통증, 변비 등’ 주호소로 2026년 5월4일부터 5월20일까지 17일 입원 진료 후 가2마(1) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 6인실이상입원료 1*1*15, 가2마(1) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 6인실이상입원료 [입원16일-30일까지]1*1*1을 청구한 사례임

- 제출된 진료기록부 등을 검토한 결과, 4월30일 수술 후 POD#7일까지 통상적인 회복기인 점 고려하여 5월4일부터 5월7일까지 청구한 입원료를 인정하고, 5월6일부터 통증이 호전되는 기록이 있고 자가약 투약 중임을 참조하여 5월8일부터는 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 5월8일부터 5월20일까지는 청구된 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례3(여/48세)

‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 주상병에 타병원에서 2025년 9월19일부터 2026년 2월19일까지 선행항암치료 시행 후 2026년 4월3일 유방절제술(BCS) 받고 RT 15회 예정, 페마라정과 루프린주 투여 중으로 ’항암 후 손발저림, 관절통, 발바닥 통증, 변비 등‘ 주호소로 2026년 4월14일부터 5월5일까지 22일 입원 진료 후 가2마(3) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*15, 가2마(3) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*6을 청구한 사례임

- 제출된 진료기록부 등을 검토한 결과, 기력저하, 손저림, 불면 등 증상 기록이 확인되나 싸이원주 및 비침습적무통증신호요법을 주된 치료로 시행하고 있어 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례4~사례6(여/59세)

‘상세불명의 췌장의 악성 신생물’ 주상병에 타기관에서 FOLFIRINOX 투여 중인 환자로 세 차례 입원치료한 사례임(1회째 10일, 2회째 7일, 3회째 4일)

- 사례4은 4월22일 3차 FOLFIRINOX 투여 후 ‘오심, 구토’ 주호소로 4월23일부터 5월2일까지 10일 입원 진료 후 가2마(3) AB4J6 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*9를 청구함.

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 항암제 투여 후 지연구토가 발생하여 증상에 따른 진토제 처치 내역이 확인되고 4월26일부터는 증상 호전 중임이 확인된 바, 4월23일부터 4월26일까지 청구된 입원료를 인정하고, 4월27일부터 청구된 입원료를 인정하지 아니함

- 사례5은 5월7일 4차 FOLFIRINOX 투여 후 ‘오심, 식사를 거의 못함’ 주호소로 5월8일부터 5월14일까지 7일 입원 진료 후 가2마(3) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*6을 청구함.

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 항암제 투여 후 부작용과 관련한 식욕부진, 오심, 구토 증상과 Irinotecam으로 인한 콜린성 증상이 확인된 바, 청구된 입원료를 인정함

- 사례6은 5월14일 타병원에서 CT 검사 후 ‘식은땀, 구역, 구토’가 주호소로 5월15일부터 5월18일까지 4일 입원 진료 후 가2마(3) AB4J6 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*3을 청구함

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 오심, 구토 등 주호소가 기록되어 있으나 항암제로 인한 독성이 나타나는 시기로 볼 수 없고, 진료기록에서도 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

○ B기관은 암상병 환자가 타병원에서 항암제 투여 후 입원하여, 경구약제(알마겔현탁액, 마그밀정 등) 및 주사제(페니마돌주, 가스터주, 멕페란주, 싸이원주 등)를 투여하고, 고주파온열치료(방사선온열치료 및 온열치료계획), 비침습적무통증신호요법을 시행함. 수진자는 입원치료 중에 타병원 진료나 개인사유로 외출(외박)이 잦고 동일 월에 2~3차례 반복 입원하는 경향임. 장기입원이나 연속입원 건이 많고, 타병원 항암치료를 받기 위해 퇴원하였다가 당일 재입원하는 경우 재진진찰료를 산정 및 입원료 체감제는 미적용하여 청구함. 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함

▶ 사례7~사례9(여/64세)

‘난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽’ 주상병에 타기관에서 엔허투 투여 중으로 2026년 5월에 세차례 입원치료한 사례임(1회째 6일, 2회째 22일, 3회째 5일)

※ 2026년 입원청구 횟수 및 입원일수: 1월 1회(31일), 2월 2회(13일, 14일), 3월 2회(19일, 12일), 4월 2회(15일, 16일), 5월 3회(6일, 22일, 5일)

- 사례7은 2026년 4월 15일 항암제 투여 후 ‘전신쇠약’ 주호소로 4월15일 입원하여 5월1일부터 5월6일까지 6일(총 22일) 연속 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*5를 분리 청구함. 사례8은 2026년 5월6일 항암제 투여 후 5월6일부터 5월27일까지 22일 입원 진료 후 ‘전신쇠약, 항암 후 속쓰림’ 주호소로 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*15, 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*6을 청구함. 사례9는 2026년 5월27일 항암제 투여 후 ‘전신쇠약’ 주호소로 5월27일부터 5월31일까지 5일 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*5를 익월 연속 입원 중에 분리청구함

사례7~사례9는 제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 난소암 4기에 대한 항암회복요법 받고 입원한 상태이나 항암제 부작용 등에 해당되는 증상이나 징후에 대한 소견이 확인되지 않고, 전신쇠약감이 기술되어 있으나 이에 대한 등급이나 처치가 확인되지 않으며, 싸이원주와 고주파온열치료를 주된 치료로 시행함. 이에, 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례10~사례12(여/67세)

‘자궁내막의 악성 신생물’ 주상병에 타기관에서 파클리탁셀, 카보플라틴, 펨브롤리주맙 투여 중이며 2026년 5월에 세 차례 입원치료한 사례임(1회째 8일, 2회째 22일, 3회째 3일)

※ 2026년 입원청구 횟수 및 입원일수: 1월 1회(8일), 2월 2회(4일, 19일), 3월 3회(6일, 22일, 5일), 4월 3회(17일, 13일, 2일), 5월 3회(8일, 22일, 3일)

- 사례10은 ‘전신쇠약’ 주호소로 4월29일 입원하여 5월1일부터 5월8일까지 8일(총 10일) 연속 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*7을 분리 청구함. 사례11은 2026년 5월8일 항암제 투여 후 ‘전신쇠약’ 주호소로 5월8일부터 5월29일까지 22일 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*15, 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*6을 청구함. 사례12는 2026년 5월29일 항암제 투여 후 ‘전신쇠약’ 주호소로 5월29일부터 5월31일까지 3일 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*3을 익월 연속 입원 중에 분리청구함

사례10, 사례12는 제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 자궁내막암 4기에 대한 전신 항암요법 중으로 전신쇠약 외 추가 증상으로 양다리 저림, 근육통과 같은 증상으로 장기, 반복입원 치료를 시행함. 해당 증상은 일반적으로 입원이 필요할 정도의 부작용으로 인정되지 않으며, 입원료 외 처치 관련 청구내역이 없어 암관련 증상이나 항암제 부작용 관련 입원이 필요한 상태로 보기 어려운 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

사례11은 제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 자궁내막암 4기에 대한 전신 항암요법 중으로 전신쇠약 외 추가 증상으로 양다리 저림, 근육통과 같은 증상으로 장기, 반복입원 치료를 시행함. 해당 증상은 일반적으로 입원이 필요할 정도의 부작용으로 인정되지 않으며, 진통제 등 처치내역 또한 경구 투여 가능한 약제를 일시 주사 투여한 것으로, 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례13~사례14(여/60세)

‘난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽’ 주상병에 타병원에서 2026년 1월28일 전자궁적출술 후 재발방지 항암치료(카보플라틴, 파클리탁셀) 중으로 2026년 5월에 두 차례 입원치료한 사례임(1회째 11일, 2회째 21일)

※ 2026년 입원청구 횟수 및 입원일수: 2월 3회(3일, 2일, 16일), 3월 3회(9일, 22일, 2일), 4월 2회(20일, 11일), 5월 3회(11일, 21일)

- 사례13은 2026년 4월 20일 ‘전신쇠약, 항암치료 후 부작용’ 주호소로 입원하여 5월1일부터 5월11일까지 11일(총 22일) 연속 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*4, 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*6을 분리 청구함.

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 장기입원을 인정하기 어려운 손발저림의 경미한 부작용만 있고 관련 처치내역 없으며, 고주파온열치료와 비침습적무통증 신호요법을 주된 치료로 시행하고 외출이나 외박이 2회임. 이에, 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

- 사례14는 2026년 5월 11일 타병원 항암치료 후 ‘전신쇠약, 항암치료 후 부작용’ 주호소로 5월11일부터 5월31일까지 21일 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 4인실기본점수입원료 1*0.35*2, 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*15, 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*4를 익월 연속 입원 중에 분리청구함

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 전신통, 다리 통증으로 일시적인 증상 처치 외 고주파온열치료와 비침습적무통증 신호요법을 주된 치료로 시행하고 외출이나 외박이 5회임. 이에, 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례15~사례17(여/63세)

‘상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽’ 주상병에 타병원에서 2026년 1월16일부터 1월29일까지 전뇌방사선치료 후 카보플라틴+페메트렉시드 투여 중으로 2026년 5월에 세 차례 입원치료한 사례임(1회째 7일, 2회째 22일, 3회째 4일)

※ 2026년 입원청구 횟수 및 입원일수: 1월 1회(31일), 2월 1회(28일), 3월 1회(31일), 4월 2회(22일, 8일), 5월 3회(7일, 22일, 4일)

- 사례15는 2026년 4월 23일 ‘전신쇠약, 전뇌방사선/항암치료 부작용’ 주호소로 입원하여 5월1일부터 5월7일까지 7일(총 15일) 연속 입원 진료 후 가2다(3) AB3J3 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*6을 분리 청구함.

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 전뇌방사선 종료 후 오심, 어지럼움증으로 넘어짐 등 관련 부작용 및 처치내역 확인되어 청구된 입원료는 인정함

- 사례16은 2026년 5월7일 항암치료 후 ‘전신쇠약, 전뇌방사선/항암치료 부작용’ 주호소로 5월7일부터 5월28일까지 22일 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*15, 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료[입원16일-30일까지] 1*1*6을 청구함

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 전뇌방사선치료 종료 3개월이상 경과 상태이며, 오심 등 경미한 증상에 대한 처치 외 싸이원주를 주된 치료로 시행하고 있고, 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

- 사례17은 2026년 5월28일 항암치료 후 ‘전신쇠약, 전뇌방사선/항암치료 부작용’ 주호소로 5월28일부터 5월31일까지 4일 입원 진료 후 가2다(3) AB3J3 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*4를 익월 연속입원 중에 분리청구함

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 전뇌방사선치료 종료 3개월이상 경과 상태이며, 경미한 오심 외 추가 증상호소 없고, 진찰료와 입원료 외 요양급여 청구내역도 없음. 이에, 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

▶ 사례18~사례19(여/60세)

‘상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 상세불명 쪽’ 주상병에 타병원에서 타그리소와 알림타 투여 중으로 2026년 5월에 두 차례 입원치료한 사례임(1회째 28일, 2회째 22일 4일)

※ 2026년 입원청구 횟수 및 입원일수: 1월 1회(31일), 2월 1회(28일), 3월 1회(31일), 4월 1회(30일), 5월 2회(28일, 4일)

- 사례18은 2026년 1월1일 ‘전신쇠약’ 주호소로 입원하여 5월1일부터 5월7일까지 7일(총 148일) 연속 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 4인실기본점수입원료 1*0.35*5, 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 [입원31일부터] 1*1*22을 분리 청구함.

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 치료 중인 항암제는 일반적으로 부작용 강도가 크지 않으며, 일시적인 오심과 구내염은 입원이 필요한 사유로 보기 어렵고, 호흡기 관련 증상으로 외래 처방으로 가능한 일시적 경구 항생제 및 약제 처방이 있으나 이에 대한 적절한 평가 및 처치가 시행되지 않았으며, 타병원 진료 또는 개인사정으로 인한 외출 또는 외박이 11회임. 이에, 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

- 사례19는 2026.5.28. 항암치료 후 ‘전신쇠약’ 주호소로 5월28일부터 5월31일까지 4일 입원 진료 후 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 4인실기본점수입원료 1*0.35*1, 가2다(3) 병원,정신병원,치과병원,한방병원 내 의·치과 3등급간호관리료적용4인실입원료 1*1*3을 익월 연속입원 중에 분리 청구함.

제출된 진료기록부 등 검토한 결과, 입원 익일부터 개인사정으로 외박(외출 2일)하고, 5월31일 오전 기침으로 불면 호소 하였으나 수면제 처방 외 호흡기 증상 관련 적절한 평가 및 처치가 시행되지 않았음. 이에, 일상생활에 지장을 초래할 정도이거나, 입원이 필요할 정도의 임상적 소견이 확인되지 않은 바, 청구한 입원료를 인정하지 아니함

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원

○ 입원료 일반원칙 (보건복지부 고시 2021-4호, 2021.2.1.시행)

○ 입원료 세부항목의 의미 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.시행)

○ 심사사례지침 ‘암상병 환자의 장기입원 인정여부(종양1A)’ (건강보험심사평가원 공고 제2022-315호, 2023.2.1. 시행)

(2026. 7. 24. 경기북부본부 혈액종양내과 지역분과위원회)

[2026. 8. 20. 중앙심사조정위원회]