클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술(TEER) 급여기준

기준 내용

자653-1 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술(Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Repair with clip)은 뉴욕심장협회 기능 등급(NYHA Class) Ⅱ 이상의 증상이 있는 중증(MR 등급 3+이상)의 수술 불가능 또는 수술 고위험군의 승모판 폐쇄부전증 환자를 대상으로 심장통합진료를 거쳐 시술 여부를 결정하여야 하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함.

가. 급여대상은 아래 1) ~ 2) 중 어느 하나에 해당하는 경우임.

1) 일차성(퇴행성) 승모판 폐쇄부전증 환자 중 심장혈관흉부외과 전문의를 포함한 마. 1) 및 2)의 심장통합진료에 참여한 심장통합진료팀(이하 “심장통합진료팀”이라 한다) 전원이 수술 불가능하다고 판단한 환자

2) 이차성(기능성) 심실성(VSMR, Ventricular Secondary Mitral Regurgitation) 승모판 폐쇄부전증 환자 중 3개월 이상의 약물치료에도 증상이 지속되어, 심장통합진료팀 전원이 수술 불가능 또는 수술 고위험군으로 판단한 환자

3) 상기 가. 1) ∼ 2) 이외의 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 적용함.

가) 일차성(퇴행성) 승모판 폐쇄부전증 환자 중 STS score 8% 이상 수술 고위험군으로 판단한 환자는 본인부담률을 50%로 적용함

나) 이차성(기능성) 심방성(ASMR, Atrial Secondary Mitral Regurgitation) 승모판 폐쇄부전증 환자 중 3개월 이상의 약물치료에도 증상이 지속되어, 심장통합진료팀 전원이 수술 불가능 또는 수술 고위험군으로 판단한 환자는 본인부담률을 80%로 적용함.

4) 상기 가. 3)의 경우에는 동 행위에 사용되는 치료재료(「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」의 중분류명 “클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술용 DELIVERY SYSTEM”, “클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술용 GUIDE CATHETER”)도 해당 행위의 본인부담률을 적용함.

나. 급여횟수는 최초 시행 시 1회 인정하며, 1회를 초과하여 시행하는 경우에는 비급여 대상임.

다. 금기증은 아래와 같으며 요양급여를 인정하지 아니함.

1) 기대 여명이 1년 이하인 경우

2) 동반질환으로 인하여 삶의 질 향상을 기대하기 어려운 경우

3) 활동성 심내막염이 있는 경우

4) 류마티스성 승모판막 질환이 있는 경우

5) 심장·하대정맥(IVC) 또는 대퇴정맥에 혈전이 있는 경우

6) 승모판 폐쇄부전증 이외에 환자의 증상에 주요한 영향을 미칠 수 있는 다른 판막질환(해당 질환이 수술로만 치료할 수 있는 경우에 한한다)이 있는 경우

7) 클립의 성분 또는 조영제에 과민반응이 발생하는 경우

8) 항응고제 또는 항혈소판제에 과민반응이 발생하는 경우

라. 시설·장비·인력 및 실적 기준

1) 심장 수술이 가능한 시설과 체외순환막형산화용기기(Extra Corporeal Membrane Oxygenator, ECMO) 또는 심장수술용체외순환기(심폐기)를 구비하여야 함.

2) 인력은 가), 나)를 모두 충족하여야 하며 당해 요양기관에 상근하여야 함.

가) 분과전문의 자격 취득 후 5년 이상의 순환기내과 진료 경험이 있는 순환기내과 분과전문의 2인 이상

나) 전문의 자격 취득 후 5년 이상의 심혈관 수술 경험이 있는 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상 또는 전문의 자격 취득 후 10년 이상의 심혈관 수술 경험이 있는 심장혈관흉부외과 전문의 1인 이상

3) 연간 실적이 다음의 기준을 모두 충족해야 함.

가) 판막성형술-승모판과 인공판막치환술-승모판의 각 시행 실적을 합산한 건수가 20건 이상

나) 경피적 관상동맥 중재적 시술의 시행 실적이 100건 이상

4) 동 시술을 실시하고자 하는 요양기관은 별지 제41호 서식의 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술 실시기관 신고서에 1)부터 3)까지의 기준을 모두 충족한 사실을 입증하기 위한 서류를 첨부하여 다음의 표에서 정하는 바에 따라 매년 건강보험심사평가원장에게 제출해야 함. 이 경우 변경사항이 발생할 경우에는 지체 없이 변경 신고를 해야 함.(신고 주기 첨부파일 참조)

5) 시술이 진행되는 동안 심장혈관흉부외과 전문의, 마취통증의학과 전문의, 체외순환 전문인력이 요양기관 내에 대기하여야 하며 이에 대하여 진료기록부에 기록·관리하여야 함.

마. 심장통합진료는 아래와 같이 실시하되 관련 분야 전문의들이 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방침을 결정하여야 함.

1) 심장통합진료팀은 다음의 전문의를 반드시 포함하여 구성해야함.

가) 순환기내과 분과전문의 2인 이상. 이 경우 순환기내과 분과전문의에는 한국심초음파학회에서 인정하는 심초음파 인증의 1인이 포함되어야 함.

나) 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상(단, 전문의 자격 취득 후 10년 이상의 심혈관 수술 경험이 있는 경우에는 1인 이상)

2) 심장통합진료팀은 마. 1)의 전문의 이외에 마취통증의학과 전문의, 영상의학과 전문의 등 필요한 인력을 포함하여 구성할 수 있음.

3) 심장통합진료팀은 심장통합진료에 대면으로 참여하되, 부득이한 경우에는 화상으로 참여할 수 있음. 다만, 마. 2)의 전문의는 별도의 협진으로 대면 및 화상 참여를 대신할 수 있음.

4) 심장통합진료팀 전원이 동 시술의 시행에 동의한 경우 동 시술을 시행할 수 있음.

5) 심장통합진료팀은 심장통합진료팀 전원이 동 시술의 시행에 동의하지 않은 경우 재논의를 거쳐 합의된 치료방침을 결정해야함. 이 경우 재논의에는 환자 담당 전문의(주치의)와 시술 담당 전문의가 반드시 참여해야 함.

6) 순환기내과 전문의와 심장혈관흉부외과 전문의는 마. 1)의 심장통합진료 이전 또는 마. 5)의 재논의 이전에 환자 또는 보호자에게 각 치료법의 위험과 편익을 충분히 설명하여야 하며, 재논의에 참여한 환자 담당 전문의는 의료진의 최종 결정사항을 환자 또는 보호자에게 충분히 설명하여야 함.

7) 경흉부 초음파, 경식도 초음파, 심장 관련 CT 촬영 결과 등 필수적인 검사결과를 구비한 후에 심장통합진료를 실시하여야 하며, 별지 제42호 서식의 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술 심장통합진료 기록지에 심장통합진료 시간 및 장소, 참여 전문의 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유 등을 기재하여 요양급여비용 청구 시 서식을 첨부하여야 함.

바. 기타

1) 실시기관은 치료효과성 등의 판단을 위해 시술 결정 사유, 시술 전후 환자 상태, 합병증 발생 유무 등에 대한 임상 자료를 별지 제43호 서식의 「시술 전·중·후」클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술 임상자료 관리 항목 및 제44호 서식의 「추적·관찰」클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술 임상자료 관리 항목을 통해 관리하여야 함.

2) 치료효과성 등 급여 적정성에 대한 재평가에 필요한 세부사항은 별도로 정함.