유방절제술-양성-부분절제 편측 2부위 150% 인정여부(3사례)

기준 내용

7. 유방절제술-양성-부분절제 편측 2부위 150% 인정여부(3사례)

청구내역

○ 사례1(여/42세)

- 청구 상병명: N63 유방의 상세불명의 덩이

- 주요 청구내역:

자713가(3) N7133100 유방절제술-양성-부분절제 [외과 전문의] 1.5*1*1

○ 사례2(여/53세)

- 청구 상병명: D2499 상세불명 유방의 양성 신생물, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

자713가(3) N7133100 유방절제술-양성-부분절제 [외과 전문의] 2.5*1*1

○ 사례3(여/46세)

- 청구 상병명: N63 유방의 상세불명의 덩이

- 주요 청구내역:

자713가(3) N7133100 유방절제술-양성-부분절제 [외과 전문의] 1.5*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 시행토록 규정하고 있음.

○ 유방부분절제술(partial mastectomy)은 종양과 주위 정상 유방조직을 포함하여 절제하면서 유방을 보존하는 수술로, 광범위 국소절제술(wide local excision), 유방 사분면 절제술(quadrantectomy) 등이 포함됨.

- 관상피내암종(DCIS) 및 조기 침윤성 유방암의 유방보존수술에 적용되며, 비정형 관상피증식증(ADH) 등 고위험 병변의 치료 목적으로도 시행될 수 있음.

- NCCN 가이드라인에서는 조직 생검 결과 ADH로 진단된 경우 음성 절제연(negative margin)을 확보한 외과적 절제를 권고하고 있음.

○ 편측유방 내 2개의 병변에 대한 양성 부분절제술과 관련하여,

- 관련 학회에 따르면, 수술 방법은 환자 개별 사례에 따라 상이하며 인접한 병변은 동일 피부 절개 하 일괄 또는 개별 절제가 가능하나, 병변 간 거리가 멀고 다른 사분면에 위치한 경우에는 개별 절제를 시행하게 된다는 의견임.

- 관련 전문가는, 동일 사분면 내 다발성 병변은 단일 절제연(resection margin)을 포함하는 일괄 절제가 가능하나, 동일 사분면에 위치하더라도 유두와의 거리, 병변 간의 인접 정도에 따라 일괄 또는 개별 절제 여부를 판단해야 한다는 의견을 제시함.

- 단일 장기로서 한 시야에서 수술이 가능한 유방의 특성 등을 고려하여, 편측유방 내 2개의 병변에 대한 양성 부분절제술 시 동일 사분면은 한 병변을 기준으로 시계 방향 또는 반시계 방향으로 90도 범위 내에 다른 병변이 위치한 경우로 적용함이 타당하다고 논의됨에 따라,

· 동일 사분면 내 병변들에 대해 양성 부분 절제술을 시행한 경우 수술료 100%를 산정하고, 다른 사분면에 위치한 병변은 수술료 50%를 추가 산정하는 것으로 결정함.

· 다만, 동일 사분면 내 2개 병변들이라 하더라도, 환자의 유방 크기, 유두와의 거리, 병변 간의 인접 정도, 실제 수술 범위 등을 종합적으로 고려하여 개별 절제가 필요한 경우에는 수술료 150%를 인정하는 것이 적절하다고 논의됨.

· 아울러, 향후 유방 수술 범위 및 절개창의 위치에 대한 객관적인 확인이 필요한 경우, 절제 부위 및 검체 사진 등을 포함한 진료기록지의 제출이 필요하다는 공통된 의견을 제시함.

○ 상기 내용을 종합하여, 동 사례(3사례)에 대하여 해당 요양기관에서 제출한 의무기록 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 사례1(여/42세)은 유방의 상세불명의 덩이 상병으로, 좌측 유방 내 12시 30분 및 1시 방향의 ADH 병변을 절제한 후 ‘자713가(3) 유방절제술-양성-부분절제술’ 150% 청구한 건임.

· 제출한 의무기록 참고 시, 유두로부터 1cm 떨어진 위치에서 각각 5cm 및 4cm 길이로 절개하였으며, 절제된 검체 크기는 각각 5.3*5cm 및 5.5*5.2cm로 확인됨. 또한, 각 병변은 별도의 절개창으로 절제하였음이 기술되어 있음.

· 논의 결과, 좌측 유방의 12시 30분 및 1시 방향의 병변은 동일 사분면에 위치하며 병변 간 거리가 가까운 것으로 확인됨. 병변의 위치 및 인접성을 고려할 때 하나의 절제 범위 내에서 수술이 가능하였을 것으로 판단되어, 개별 절제가 필요하지 않으므로 ‘자713가(3) 유방절제술-양성-부분절제술’ 100%로 인정함.

- 사례2(여/53세)는 상세불명 유방의 양성 신생물, 상세불명 쪽 상병으로, 좌측 유방 1시 방향과 우측 유방 내 10시 및 1시 방향의 ADH 병변을 절제한 후, 가(3) 유방절제술-양성-부분절제술’ 좌측 100%, 우측 150%로 총 250%를 청구함.

· 제출한 의무기록 참고 시, 우측 유방의 두 병변은 유두로부터 1cm 떨어진 위치에서 각각 5cm 길이의 독립된 절개창을 통해 절제하였으며, 절제된 검체 크기는 각각 8.5*6.4cm 및 4*4.2cm로 확인됨.

· 논의 결과, 우측 유방의 10시 및 1시 방향의 병변은 주 병변을 기준으로 동일 사분면 경계부에 위치하나, 절제연(resection margin)을 포함한 실제 절제 범위가 해당 사분면을 벗어나는 것으로 판단됨. 따라서 실제 수술 범위 및 병변 간 거리 등을 종합적으로 고려할 때, 개별 절제의 필요성이 인정되므로 ‘자713가(3) 유방절제술-양성-부분절제술’ 우측 150%, 좌측 100%로 총 250%를 인정함.

- 사례3(여/46세)는 유방의 상세불명 덩이 상병으로, 좌측 유방 유두 하부 및 7시 방향의 ADH 병변을 절제한 후, ‘자713가(3) 유방절제술-양성-부분절제술’ 150%를 청구함.

· 제출한 의무기록 참고 시, 좌측 유방 7시 방향의 병변은 유두로부터 3cm 떨어진 위치에서 3cm 길이로 절개하였으며, 절제된 검체 크기는 5.5*4.5cm로 확인됨. 또한, 동일 사분면에 위치한 유두하부 병변은 독립적인 절제연 확보를 위해 추가 절제를 시행하였으며, 검체 크기는 약 4*4cm 이상으로 확인됨.

· 논의 결과, 유방촬영술에서 유두하부 및 7시 방향 병변 검체가 별도의 절개창으로 절제된 것으로 확인됨. 또한 환자의 유방 크기, 병변의 위치 및 실제 수술 범위 등을 종합적으로 고려할 때, 개별 절제의 필요성이 인정되므로 ‘자713가(3) 유방절제술-양성-부분절제술’ 150%를 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)

- 자680 비촉지유방종양 침위치결정술[유도료 별도 산정] 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1.시행)

○ 행위기술서. 자713가(3) 유방절제술-양성-부분절제

○ 대한외과학회. 외과수술 아틀라스. 군자출판사. 2014.

○ 한국유방암학회. 유방학 제3판. 군자출판사. 2013.

○ 한국유방암학회. 제10차 한국유방암 진료권고안. 2023.

○ Breast Cancer Screening and Diagnosis Version 1.2026. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelinesⓡ) March 5, 2026.

○ The American Society of Breast Surgeons. Resource Guide on Breast Conserving Surgery. Columbia, MD: American Society of Breast Surgeons; February 24, 2026.

[2026. 6. 2. 외과Ⅱ 확대분과위원회] [2026. 6. 18. 중앙심사조정위원회]