소아에게 시행한 간이정신진단검사(나621나), GDS(나622가), CDR(나622나) 인정여부(3사례)

기준 내용

5. 소아에게 시행한 간이정신진단검사(나621나), GDS(나622가), CDR(나622나) 인정여부(3사례)

청구내역

○ 사례1(남/2세)

- 청구 상병명:

주) F809 말하기와 언어의 상세불명의 발달장애

- 주요 청구내역:

나621나 F6216 인성검사-간이정신진단검사 1*1*1 나622나 F6222 치매척도검사[CDR] 1*1*1

○ 사례2(남/7세)

- 청구 상병명:

주) F900 활동성 및 주의력 장애

- 주요 청구내역:

나621나 F6216 인성검사-간이정신진단검사 1*1*1 나622나 F6222 치매척도검사[CDR] 1*1*1

○ 사례3(여/12세)

- 청구 상병명:

주) F430 급성 스트레스반응

부) F419 상세불명의 불안장애

- 주요 청구내역:

나621나 F6216 인성검사-간이정신진단검사 1*1*1 나622나 F6222 치매척도검사[CDR] 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조1항 관련)에 의하면 요양급여는 가입자의 연령·성별·직업 및 심신 상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강 증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 정하고 있음.

○ 관련 교과서 및 문헌에 따르면,

- 간이정신상태검사(Mini Mental State Examination, MMSE)는 시간, 장소의 지남력, 기억등록, 기억회상, 집중과 계산, 언어, 이해와 판단의 기능을 측정하며 주로 중등도와 중증 치매 환자의 선별에 신뢰도와 타당도가 입증되어 우리나라에서 가장 널리 사용되는 검사법임. 단점으로는 교육수준과 연령, 문화와 언어의 차이에 많은 영향을 받음. 그럼에도 우리나라 전문가들의 85.7%가 한국판 간이정신상태검사를 사용하여 치매를 포함한 인지평가 및 진행 정도를 평가하고 있음.

- 임상치매척도평가(Clinical Dementia Rating, CDR)와 전반적 퇴화척도(Global Deterioration Scale, GDS)는 치매의 단계를 평가하는 도구로 이용됨. 임상치매척도평가(CDR)는 치매 환자의 전반적인 인지 및 사회기능 정도를 측정하는 등급 척도이며, 치매환자의 평가와 인지기능에 대한 6가지 영역을 환자와 보호자를 대상으로 평가함. 전반적 퇴화척도(GDS)는 퇴행성 치매의 중증도를 평가하기 위해 개발된 도구임.

- 소아의 지능 및 발달평가는 표준화된 검사에 의해 측정하고, 언어평가를 시행함. 소아 발달 판별 검사법으로는 덴버발달판별검사(출생~6세), 한국형 부모 작성형 유아모니터링체계(K-ASQ,4개월~60개월), 한국 영유아 발달선별검사(K-DST,4개월~71개월), 소아발달목록(CDI,3~60개월), 아동기 자폐증 평가척도(CARS) 등이 있음. 판별검사를 통해 발달이상이 의심되는 경우 진단검사를 시행하며, 대표적인 진단검사는 베일리영유아발달검사(BSID,1~42개월), 그리피스 활동평가(0~8세), 한국형 웩슬러 유아지능검사법(K-WPPSI, 3~7세), 한국판 웩슬러 아동용 지능검사(K-WISC,6~16세) 등이 있음.

○ 소아에게 실시하는 간이정신진단검사(MMSE), 치매척도검사(GDS, CDR) 요양급여 인정 여부에 대하여 심사지침, 교과서 등 관련 문헌, 전문의 의견 등을 종합적으로 참조하여 심사평가조정소위원회에서 논의한 결과를 공개함.

- 간이정신진단검사(MMSE) 및 치매척도검사(GDS, CDR)는 성인을 대상으로 개발·표준화되어 주로 치매 선별검사로 사용되고 있고, 검사를 시행하기 위해서는 덧셈·뺄셈이 가능하고 한글을 읽고 판단할 수 있어야 함. 소아 발달을 평가하는 검사 도구로는 베일리 발달검사, 웩슬러 아동 지능검사가 별도로 활용되고 있으며, 12세 이하에게 시행하는 MMSE, GDS, CDR 검사는 인정하지 않는 것이 타당함.

- 다만, 12세 이하에서도 검사가 가능한 경우 객관적인 사유 기재 시 사례별로 인정이 필요함.

○ 위 논의 결과와 관련된 사례를 다음과 같이 공개함.

○ 사례1(남/2)은 ‘말하기와 언어의 상세불명의 발달장애’ 상병으로 나621나 인성검사-간이정신진단검사와 나622나 치매척도검사[CDR]를 청구함.

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)에 의하면 요양급여는 가입자의 연령 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 정하고 있으나, 요양기관에서 제출한 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 해당 연령에서 시행이 불가능한 검사로 요양급여를 인정하지 아니함.

○ 사례2(남/7), 사례3((여/12)은 각각 ‘활동성 및 주의력 장애’, ‘급성 스트레스반응, 상세불명의 불안장애’ 상병으로 나621나 인성검사-간이정신진단검사와 나622나 치매척도검사[CDR]를 청구함.

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)에 의하면 요양급여는 가입자의 연령 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 정하고 있으나, 요양기관에서 제출한 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 해당 연령에서의 검사 사유가 불분명하여 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」

- 치매 진단 목적으로 시행한 나-622 치매척도검사 2종(GDS, CDR) 인정여부 (공고 제2019-429호, 2011.3.1.시행)

○ 최신정신의학 제7판. 민성길, 김찬형. 일조각. 2023.

○ 재활의학 6th. 한태륜, 방문석, 정선근 외. 군자출판사. 2021.

○ 치매와 인지재활. 대한뇌신경재활학회. 군자출판사 2017.

[2026. 5. 29. 심사평가조정소위원회(정신건강의학과·재활의학과 분야)] [2026. 6. 18. 중앙심사조정위원회]