동일 날 복강경 수술과 동시 시행한 복강경 검사(나769) 인정여부(2사례)

기준 내용

6. 동일 날 복강경 수술과 동시 시행한 복강경 검사(나769) 인정여부(2사례)

청구내역

○ 사례1(여/48세)

- 청구 상병명:

주) K566 기타 및 상세불명의 장폐색

- 주요 청구내역:

(수술료) 자281 장관유착박리술 1*1*1 (수술료) 자265-1 장게실절제술 1*0.7*1 (수술료) 자286가 Q2861154 충수절제술(단순) 1*0.7*1 (수술료) 자992가 Q9921 복강경·흉강경·관절경하 수술-복강경을 사용한 경우 1*1*1 (치료재료) N0031001 복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1*1*1 (치료재료) M2052093 EZ TROCAR 전규격 1*1*1 (치료재료) M2052081 S PORT TROCAR 전규격 1*1*1 (치료재료) M2052913 NOVA TROCAR 전규격 1*1*1 (검사료) 나769 복강경검사 1*1*1

○ 사례2(여/82세)

- 청구 상병명:

주) D134 간의 양성 신생물

부) N832 기타 및 상세불명의 난소낭

- 주요 청구내역:

(수술료) 자722라 간절제술-간엽절제 1*1*1(수술료) 자442가(2) R4445004 부속기종양적출술[양측](양성)-복강경하 1*1*1(수술료) 자992가 Q9921 복강경·흉강경·관절경하 수술-복강경을 사용한 경우 1*1*1 (치료재료) N0031001 복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1*1*1 (치료재료) M2052108 BLADELESS TROCAR 전규격 1*1*1 (치료재료) M2052039 KII ACCESS SYSTEMS 전규격 1*4*1 (검사료) 나769 복강경검사 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 정하고 있음.

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침](5)에 의하면, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시한 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정토록 하고 있음.

○ 동일 날 복강경 수술과 동시 시행한 복강경검사(나769) 인정여부에 대하여 요양기관 제출자료, 전문가 의견 등을 종합적으로 참조하여 심사평가조정소위원회에서 논의한 결과를 공개함.

- 복강경 수술 중 복강경으로 복부 전체를 탐색(exploration)하는 것은 수술의 기본 원칙으로, 동일 날 복강경 수술 과정에서 실시한 복강경검사(나769)는 주수술의 일련의 과정으로 인정하지 않는 것이 타당함.

- 또한, 치료재료 비용도 복강경 수술 관련 치료재료*로 보상하고 있음.

＊ 자992가 복강경·흉강경·관절경하 수술-복강경을 사용한 경우, 복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용(N0031001), 투관침(Trocar) 등

○ 위 논의 결과와 관련된 사례를 다음과 같이 공개함.

○ 사례1(여/48세)은 기타 및 상세불명의 장폐색 상병으로 동일 날 자281 장관유착박리술 100%, 자265-1 장게실 절제술 70%, 자286가 충수절제술(단순) 70%, 나769 복강경검사 100%, 자992가 복강경·흉강경·관절경하 수술-복강경을 사용한 경우 100%, 복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용(N0031001) 1개, M2052093 EZ TROCAR 등 3개 투관침(TROCAR)을 요양급여 청구함.

- 요양기관에서 제출한 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 수술명은 진단적 복강경검사 (Diagnostic laparoscopy), 복강경을 이용한 유착박리술(Laparoscopic adhesiolysis), 소장의 게실절제술(Diverticulectomy of small intestine), 충수절제술(Appendectomy)임.

수술 과정은 배꼽, 우상복부, 우하복부에 3개의 투관침 삽입하였고 5mm 천공(perforation)부위 게실(diverticulum) 발견하여 개복 후 상처봉합 및 게실절제술, 충수절제술 시행하였고, 복강경으로 세척(irrigation) 및 장과 자궁의 상태 확인 후 수술 종료한 것으로 기술되어 있음.

- 이에, 청구한 복강경검사(나769)는 복강경을 이용한 주수술의 일련의 과정으로 판단하여 인정하지 아니함.

○ 사례2(여/82세)는 간의 양성 신생물(주상병), 기타 및 상세불명의 난소낭 상병으로 동일 날 자722라 간절제술-간엽절제 100%, 자442가(2) 부속기종양적출술[양측](양성)-복강경하 70%, 나769 복강경검사 100%, 자992가 복강경·흉강경·관절경하 수술-복강경을 사용한 경우 100%, 복강경하 수술시 사용하는 치료재료 비용(N0031001) 1개, M2052108 BLADELESS TROCAR 등 5개 투관침(TROCAR)을 요양급여 청구함.

- 요양기관에서 제출한 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 수술명은 복강경을 이용한 좌반간절제술 (Laparoscopic left hemihepatectomy)과 복강경을 이용한 담낭절제술(Laparoscopic cholecystectomy)로 수술기록지(외과)상 개복으로 전환하지 않고 복강경으로 수술을 완료한 것으로 기술되어 있으며, 첨부된 사진을 통해 투관침 5개 삽입한 것을 확인함. 수술기록지(산부인과) 상 외과로부터 환자를 인계받고 복강 내로 좌측난소지지인대, 골반누두인대, 난관을 초음파절삭기와 양극전기소작기를 이용하여 절단 후 절제된 난소와 난관을 제거한 것으로 기술되어 있음.

- 이에, 청구한 복강경검사(나769)는 복강경을 이용한 주수술의 일련의 과정으로 판단하여 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료 비용의 산정방법(고시 제2024-227호(치료재료), 2024.11.1.시행)

[2026. 4. 23. 심사평가조정소위원회(외과)] [2026. 5. 14. 중앙심사조정위원회]