반역류수술에서 식도열공탈장정복술(자235)과 식도분문수술(자242-1) 동시 청구시 인정여부에 대하여(2사례)

기준 내용

10. 반역류수술에서 식도열공탈장정복술(자235)과 식도분문수술(자242-1) 동시 청구시 인정여부에 대하여(2사례)

청구내역

○ 사례1(여/83세)

- 청구 상병명:

주) K499 폐색 또는 괴저가 없는 횡격막탈장

- 주요 청구내역:

(수술료) 자235나 식도열공탈장정복술(복부접근) 1*1*1 (수술료) 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항역류수술[복부접근] 1*0.5*1

○ 사례2(여/86세)

- 청구 상병명:

주) K499 폐색 또는 괴저가 없는 횡격막탈장

- 주요 청구내역:

(수술료) 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항역류수술[복부접근] 1*1*1 (수술료) 자235나 식도열공탈장정복술(복부접근) 1*0.5*1

심의내용 및 결과

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침](5)에 의하면, 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%, 상급종합병원·종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%를 산정하고 있음. 다만, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시한 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정토록 하고 있음.

○ 교과서에 따르면 식도항역류수술은 시행 전 식도점막의 손상을 확인하기 위한 위내시경검사, 식도의 일차적인 운동성 질환 감별을 위한 식도내압검사, 열공탈장 존재 유무와 크기를 확인할 수 있는 식도 조영술 등이 필요하다고 기술되어 있음.

- 열공탈장 수술은 열공탈장의 타입과 증상에 따라 결정되며, 증상이 전혀 없는 식도곁탈장은 항상 수술이 필요하지 않으므로, 환자 상태에 따라 수술 여부를 결정해야 함.

○ 식도열공탈장정복술(자235)과 식도분문수술(자242-1) 동시 청구건의 심사방안에 대해 요양기관 제출자료, 교과서 및 관련 문헌, 전문가 의견 등을 종합하여 동시 청구 사례에 대한 심사 일관성을 위해 심사평가조정소위원회에서 논의한 결과를 공개함.

- 행위정의, 교과서 등을 참조하여 식도항역류수술(QA424)과 식도열공탈장수술(Q2352)은 술기가 유사한 수술로 1개 수가만 인정함이 타당하며, 식도항역류수술은 내시경검사 등 위식도역류질환의 객관적 진단 및 환자의 증상이 확인된 경우 시행하여야 하고, 식도열공탈장수술은 식도열공탈장(hiatal hernia)이 있고 환자가 증상이 있는 경우 시행함.

- 이에 따라 내시경검사 등을 통한 위식도역류질환의 객관적 진단 및 환자의 증상이 기록된 경과기록지 등을 참조하여 위식도역류질환의 진단이 확인된 경우는 식도항역류수술(QA424)로 식도열공탈장(hiatal hernia)으로 환자가 증상이 있어 수술을 시행한 경우는 식도열공탈장수술(Q2352)로 인정함.

○ 위 논의 결과와 관련된 사례를 다음과 같이 공개함.

○ 사례1(여/86)은 폐색 또는 괴저가 없는 횡격막탈장 상병으로, 자235나 식도열공탈장정복술(복부접근) 100%, 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항역류수술[복부접근] 50%를 청구함.

- 요양기관 제출 자료를 참고하여, 수술기록지상 복강경을 이용한 담낭절제술(Laparoscopic cholecystectomy) 후 열공탈장(Hiatal hernia) 진단명으로 식도열공탈장수술(Repair of hiatal hernia) 시행함. 탈장내용물(hernia content)은 대망 환원(omentum reduction) 이후 탈장낭 절제(sac excision), 탈장 교정술(hernia repair), 위저부 주름술(fundoplication)을 시행한 기록이 확인됨.

- 조직병리검사 결과는 담낭벽 비후소견(wall: 0.9cm)있고 탈장낭(hernia sac) 소견임.

- 역류성식도염 진단을 위한 검사기록지 및 환자 증상 관련 내용은 확인되지 않음.

- 이에, 동 건은 식도항역류수술과 식도열공탈장수술은 술기가 유사한 수술이며, 위식도역류 질환 및 환자 증상 없이 시행한 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항역류수술[복부접근]은 인정하지 않으므로, 자235나 식도열공탈장정복술(복부접근) 100%로 인정함.

○ 사례2(여/83)는 폐색 또는 괴저가 없는 횡격막탈장 상병으로 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항역류수술[복부접근] 100%, 자235나 식도열공탈장정복술(복부접근) 50%를 청구함.

- 요양기관 제출 자료를 참고하여, CT 판독지 상 열공탈장(Hiatal hernia) 소견 확인됨.

- 수술 기록지상 열공탈장(Hiatal hernia) 진단명으로 식도역류탈장 교정술(Laparoscopic hiatal hernia repair with Nissen fundoplication)을 시행하였으며, 조직병리검사 결과는 식도열공탈장 수술하며 탈장주머니와 주변조직을 잘라낸 소견임.

- 초진기록지에서 현병력 약 1달 전부터 역류(regurgitation), 속쓰림(heart burn sensation) 확인됨.

- 이에, 동 건은 식도항역류수술과 식도열공탈장수술은 술기가 유사한 수술이며, 환자 증상은 확인되나 위식도역류질환을 진단할 수 있는 객관적인 자료가 확인되지 않아 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항역류수술[복부접근]은 인정하지 않으며, 자235나 식도열공탈장정복술(복부접근) 100%로 요양급여를 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 대한외과학회. 외과학(외과 교과서). 군자출판사. 2025.

[2026. 2. 6. 심사평가조정소위원회(외과)] [2026. 3. 26. 중앙심사조정위원회]