장폐색증 수술시 자269 장폐색증수술과 자265 소장절제술 동시 청구 시 인정여부에 대하여(2사례)

기준 내용

9. 장폐색증 수술시 자269 장폐색증수술과 자265 소장절제술 동시 청구 시 인정여부에 대하여(2사례)

청구내역

○ 사례1(남/67세)

- 청구 상병명:

주) K565 폐색을 동반한 장유착[띠]

- 주요 청구내역:

(수술료) 자265나 소장절제술(림프절청소를 포함하지 않는 것) 1*1*1 (수술료) 자269다 장폐색증수술(폐색장관유착박리술) 1*0.7*1

○ 사례2(여/84세)

- 청구 상병명:

주) K567 상세불명의 장폐색증

- 주요 청구내역:

(수술료) 자265나 소장절제술(림프절청소를 포함하지 않는 것) 1*1*1 (수술료) 자269다 장폐색증수술(폐색장관유착박리술) 1*0.7*1

심의내용 및 결과

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침](5)에 의하면, 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%, 상급종합병원·종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%를 산정하고 있음. 다만, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시한 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정토록 하고 있음.

○ 교과서에 따르면, 소장폐색의 60% 이상은 과거 복부 수술력이 있는 환자에서 장유착으로 인하여 발생하며 특히 부인과적 골반 수술과 충수절제술 그리고 대장 수술 후 주로 발생한다고 함.

부분적인 소장 폐색의 경우 장 괴사까지 이르는 경우는 드물기 때문에 대개 비수술적 방법에 의해서 치료되며. 수술 치료의 주된 목적은 장 괴사에 이르기 전에 개복을 통해서 장 상태를 확인하고 폐색의 원인을 제거하는 것임. 소장 폐색을 치료하기 위한 수술 방법은 그 원인에 따라 다르며, 폐색의 원인이 되는 유착을 박리하거나, 종양 제거, 때로는 탈장 교정이 필요하다고 기술되어 있음.

○ 장폐색증 수술 수가 심사방안에 대하여 요양기관 제출자료, 교과서 및 관련 문헌, 전문가 의견 등을 종합적으로 참조하여 동시 청구 사례에 대한 심사 일관성을 위해 심사평가조정소위원회에서 논의한 결과를 공개함.

- 과거에 시행한 복부 수술로 인한 복강 내 과도한 유착으로 발생한 기계적 장폐색(mechanical ileus)으로 수술하는 경우, 폐색의 원인이 되는 유착을 박리하는 것과 장을 절제하는 것은 장폐색증 수술의 일련 과정이므로 자269가 장폐색증수술(장절제동반)으로 인정함.

○ 이에, 위 논의 결과와 관련된 사례를 다음과 같이 공개함.

○ 사례1(남/67세)은 폐색을 동반한 장유착[띠] 상병으로 자265나 소장절제술(림프절청소를 포함하지 않는 것) 100%와 자269다 장폐색증수술(폐색장관유착박리술) 70%를 요양급여 청구함.

- 요양기관에서 제출한 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 유착성 장폐색(Adhesive ileus) 과거력이 있고 수술기록지 상 전반적으로 band가 형성되어 복벽과 소장(small bowel)이 붙어있는 소견이며 조직병리검사상 소장에 급성 및 만성 염증, 궤양, 섬유화, 혈관 울혈이 확인됨.

- 이에, 동 건의 수술 이유는 복부 수술의 과거력으로 인한 장폐색이므로 자265나 소장절제술(림프절 청소를 포함하지 않는 것) 100%와 자269다 장폐색증수술(폐색장관유착박리술) 70%를 자269가 장폐색증수술(장절제동반) 100%로 인정함.

○ 사례2(여/84)는 상세불명의 장폐색 상병으로 자265나 소장절제술(림프절청소를 포함하지 않는 것) 100%와 자269다 장폐색증수술(폐색장관유착박리술) 70%를 요양급여 청구함.

- 요양기관에서 제출한 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 이전 복부 수술력이 확인되고 수술기록지 상 우측 장골(Rt. iliac fossa)~골반강(pelvic cavity)에 mesh 보이며, 회장(ileum) 및 대망(omentum)의 심한 유착(adhesion)이 보인다는 소견임. 조직병리검사 상 소장에 임상적 장폐색으로 장벽 전층의 허혈성 변화 소견이 확인됨.

- 이에, 동 건의 수술 이유는 복부 수술의 과거력으로 인한 장폐색이므로 자265나 소장절제술(림프절 청소를 포함하지 않는 것) 100%와 자269다 장폐색증수술(폐색장관유착박리술) 70%를 자269가 장폐색증수술(장절제 동반) 100%로 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 대한외과학회. 외과학(외과 교과서). 군자출판사. 2025.

[2026. 2. 6. 심사평가조정소위원회(외과)] [2026. 3. 26. 중앙심사조정위원회]