소아 잠복음경에 실시한 자 381 음경성형술 급여 인정여부에 대하여(3사례)

기준 내용

8. 소아 잠복음경에 실시한 자 381 음경성형술 급여 인정여부에 대하여(3사례)

청구내역

○ 사례1(남/15세)

- 주증상: Concealed penis

- 주요 청구내역:

음경성형술 관련 비급여 진료비 확인 신청건

○ 사례2(남/13세)

- 주증상: Concealed penis

- 주요 청구내역:

음경성형술 관련 비급여 진료비 확인 신청건

○ 사례3(남/9개월)

- 청구 상병명:

주) Q556 음경의 기타 선천기형

- 주요 청구내역:

(수술료) 자381 음경성형술 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 잠복 음경(Concealed Penis)은 수술 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행)에 따라 외관상 뿐만 아니라 기능상 문제도 동반되는 질환으로 교정 수술료는 자381 음경성형술로 준용 산정하고 있으며, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 생식기 선천성 기형 등의 비뇨생식기 질환에 실시된 행위는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2]에 따라 비급여 대상에 해당함.

○ 교과서에 따르면, 잠복음경은 대부분 포경을 동반하여 귀두포피염 및 요로감염을 유발할 수 있으며, 배변 훈련이 끝난 환아의 경우 배뇨 장애를 일으키거나 정상 배뇨를 하더라도 음경을 잡기가 어려워 소변을 사방으로 흩어지게 할 수 있고, 환아 및 보호자에게 정서적인 불안감을 유발하기도 함.일반적으로 심한 정도, 환아와 보호자의 의견 등을 종합하여 수술 시기를 결정하는 것이 합리적이며 치골 상부 지방층이 어느 정도 감소된 1세 이후에 수술하는 것이 적절하다고 기술되어 있음.

○ 관련 학회(소아비뇨의학회)는 기능상 및 외관상 문제가 동반된 경우 요양급여 인정이 필요하며, 기능상 문제 확인을 위해 기저귀 떼기가 완료된 만 3세 이상의 남아이면서, 1) 잠복음경으로 인해 소변을 옷에 적시거나 배뇨장애가 초래되는 경우, 2) 잠복음경으로 인해 반복적으로 포피염 또는 요로감염이 초래되는 경우, 3) 이전 음경수술(ex.포경수술)로 인해 음경륜(phimotic ring)에 의해 음경이 노출되지 않는 경우 중 하나 이상을 충족하는 경우 음경성형술 시행에 대한 요양급여가 필요하다는 의견임.

○ 잠복음경 수술 수기료 요양급여 인정 여부에 대하여 요양기관 제출자료, 급여기준, 교과서 및 관련 문헌, 관련 학회 의견 등을 종합적으로 참조하여 동시 청구 사례에 대한 심사일관성을 위해 심사평가조정소위원회에서 논의한 결과를 공개함.

- 소아의 음경은 성장 과정에서 정상적으로 발달할 수 있으며 배뇨훈련이 끝나지 않는 경우 기저귀에 의해 수술 부위 손상 등이 있을 수 있어, 외관상 기형 교정 시기는 기저귀 떼기가 완료된 3세 이상 18세 미만 남아를 대상으로, 1) 잠복음경으로 인해 소변을 옷에 적시거나 배뇨장애가 초래되는 경우, 2) 잠복음경으로 인해 반복적으로 포피염 또는 요로감염이 초래되는 경우, 3) 이전 음경수술(ex.포경수술)로 인한 음경륜(phimotic ring)에 의해 음경이 노출되지 않는 경우 중 1가지 이상을 충족하는 경우 요양급여를 인정하는 것이 타당함.

- 1세 이상 3세 미만의 경우는 위의 기능상 및 외형상 문제를 충족하고, 타 비뇨기 수술(잠복고환 교정, 음낭수종근본수술, 방광요관역류교정술)과 동시에 시행이 필요한 경우 사례별 요양급여 인정이 필요하다는 의견이며, 1세 미만은 수술 적응증에 해당하지 않음.

- 또한, 외관상 기형을 확인할 수 있는 사진 등 객관적 자료를 첨부하여야 함.

○ 이에, 위 논의 결과와 관련된 사례를 다음과 같이 공개함.

○ 사례1(남/15)은 잠복음경에 대해 비급여 교정수술을 시행하여 진료비 확인 요청된 건임.

- 병록기록지 확인결과, 주증상이 포경상태의 잠복음경으로 수술을 시행한 것으로 기술되어 있고 배뇨장애 및 불편감 등 증상이 기술되어 있지 않아 기능상 문제에 대한 의학적 근거가 확인되지 않음.

- 이에, 잠복 음경(Concealed Penis) 수술 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행)에 따라 요양급여를 인정하지 아니하고, 비급여로 결정함.

○ 사례2(남/13)는 잠복음경에 대해 비급여 교정수술을 시행하여 진료비 확인 요청된 건임.

- 병록기록지 확인결과, 주증상이 왜소음경으로 한 번씩 소변이 주변으로 퍼지는 증상은 있으나 배뇨불편감이 없다고 기술되어 있어 기능상 문제에 대한 의학적 근거가 확인되지 않음.

- 이에, 잠복 음경(Concealed Penis) 수술 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행)에 따라 요양급여를 인정하지 아니하고, 비급여로 결정함.

○ 사례3(남/9M)는 음경의 기타 선천기형으로 잠복음경 교정 수술을 시행하고 자381 음경성형술을 청구한 건임.

- 본 사례는 만 1세 미만 영아에서 시행한 건으로, 소아의 음경은 성장 과정에서 정상적으로 발달할 수 있고, 1세 이후에 수술하는 것을 권고하고 있어 1세 미만은 수술 적응증에 해당되지 않는 것으로 판단하여 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용 기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 (제9조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 잠복 음경(Concealed Penis) 수술 수기료 산정방법 (고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행)

○ 대한비뇨의학회. 비뇨의학. 일조각, 2019 [2025. 12. 15. 심사평가조정소위원회(비뇨의학과)] [2026. 3. 26. 중앙심사조정위원회]