인공와우 요양급여 인정여부(5사례)

기준 내용

4. 인공와우 요양급여 인정여부(5사례)

청구내역

○ 사례1(여/63세)

- 청구 상병명:

주) H903 양쪽 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

○ 사례2(여/21세)

- 청구 상병명:

주) H9199 상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 (치료재료) SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1*1*1 (치료재료) SONNETEAS 전규격 1*1*1

○ 사례3(남/74세)

- 청구 상병명:

주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

○ 사례4(남/63세)

- 청구 상병명:

주) H903 양쪽 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

○ 사례5(여/62세)

- 청구 상병명:

주) H905 상세불명의 감각신경성 청력소실

- 주요 청구내역:

(시술료) 자580 인공와우이식술 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1*1*1 (치료재료) COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)에 의거, 급여대상 중 19세 이상의 경우 양측 고도(70dB) 이상의 난청 환자로서 보청기 착용 후 단음절어에 대한 어음변별력이 50% 이하 또는 문장언어평가가 50% 이하인 경우이며, 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 급여대상에서 제외함.

- 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한 치료재료비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용토록 규정함.

○ 인공와우이식 대상자 선정에 대하여

- 교과서에 따르면, 정확한 청력 상태를 평가하는 것이 가장 중요한 단계로, 검사 결과를 서로 비교하여 정확한 청력 상태를 확인할 수 있으며 환자의 전신 상태와 이과적 상태 평가 및 소아과, 신경과 및 정신건강의학과 등 여러 자문의사의 평가 결과에 따라 와우이식의 대상 환자를 최종적으로 결정할 수 있음

또한, 수술 후 적절한 청능재활교육을 받기 위해서는 환자의 올바른 정신상태가 중요하며 전농과 연관되지 않은 심한 정신병이나 정신신경증이 있으면 와우이식술을 할 수 없다고 명시됨.

- 이비인후과 인공와우 전문가는, 청력검사(순음청력검사, 어음명료도검사 등) 및 언어평가 결과 차이가 커서 검사 신뢰성의 문제가 의심되는 경우 일정 기간 경과 후 반복 검사를 통해 청력 상태를 재평가해야 하며, 신뢰도가 확보된 검사 결과를 근거로 인공와우 이식 대상자를 선정하는 것이 타당하다는 의견임.

인지기능 저하, 지적장애를 동반한 난청 환자에서는 수술 전 청력 수준을 명확히 평가하기 어렵고, 수술 후 청능재활교육 가능성 등을 확인할 필요가 있으므로 환자의 병력, 정신의학적 검사 및 관련 진료과 협진 등을 통해 종합적으로 평가할 필요가 있다고 제시함.

○ 이에, 이 건(5사례)에서 시행한 인공와우 요양급여 인정여부 대하여 검사결과, 진료내역, 관련 급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/63세)은 ‘양쪽 감각신경성 청력소실’ 주상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’25.5.27.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 제출된 청력검사 및 언어평가 결과에서는,

· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’25.4.15.에 양측 모두 80dB 이상으로 확인되며, 동일 시행한 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 No Response(반응 없음, 이하 NR)로 기록됨.

· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 ’25.4.15. 105dB에서 0%/32%이며 동일 양측 보청기 착용 시 60dB에서 CNT(Could Not Test, 측정불가)/40%로 기록되었음.

· 언어평가(단음절/문장)는 ’25.3.11. AO(Auditory only) 상황에서 양이 보청기 착용 후 11%/0%이고, 말지각검사(CAP Score)는 4점으로 확인됨.

- 정신건강의학과 심리학적 평가보고서에서는, 저조한 독해능력으로 일부 평가는 실시 불가하였고 보호자 면담에 근거하여 평가한 결과 청력 문제에 더하여 전반적 인지기능의 저하로 인해 환자의 사회연령(SA)이 만11세 3개월 수준으로 확인됨.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 보청기 착용 후 어음명료도가 좌측 40%임에도 AO 언어평가(단음절/문장) 11%/0%는 신뢰도가 떨어지나, 동 환자의 지적 수준과 인지기능 저하를 감안할 수 있으며, 순음청력검사를 포함한 기타 청력검사 결과의 일관성이 있고 모든 검사가 인공와우 적응증에 부합하는 고도난청에 해당함.

· 아울러, 장기간 보청기를 사용했음에도 충분한 청각적 이득을 얻지 못한 환자로서 수면시간을 제외한 대부분 시간에 보청기를 사용하는 점, 과거 10여 년간 경제활동 이력, 정신건강의학과 사회성숙도 평가에서 자조 일반 능력 등에 현저한 문제가 없다는 기록 등을 종합적으로 고려할 때 인공와우 이식 대상자로서 합당하다는 의견임.

· 이에, 청구한 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)는 요양급여로 인정함.

○ 사례2(여/21세)는 ‘상세불명의 청력소실, 상세불명 쪽’ 주상병에 우측 인공와우이식술을 시행(’25.3.18.)하고 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1개, SONNETEAS 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 제출된 청력검사 및 언어평가 결과에서는,

· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’24.5.9.에 (-/83dB). ’25.3.17.에 (-/75dB)이며, ’25.3.17에 시행한 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 (NR/80dBnHL)로 기록됨.

· 어음명료도(WRS)는 보청기 착용 시 ’24.5.9. 100dB에서 60%이며, 진료의 소견서상 ’25.3.17. 우측 0%, 좌측 28%로 기록되었음.

· 언어평가(단음절/문장)는 ’25.3.17. AO(Auditory only) 상황에서 좌측 보청기 착용 시 5%/8% 및 말지각검사(CAP Score)는 4-5점으로 확인되며 보청기 미착용 시 CNT/CNT 및 말지각검사 3점, 우측 보청기 착용 후 좌측 귀를 막았을 때 CNT/CNT 및 말지각검사 1-2점으로 확인됨.

- 진료의 소견서 및 외래 진료기록에 따르면, 선천성 CMV감염으로 인한 난청 및 지적장애가 있어 소아신경과 외래 경과 관찰 중으로 취업전문학교 졸업 및 제조업 회사에 근무하는 환자임.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 보청기 착용 후 어음명료도가 0%/28%이면서 AO 언어평가(단음절/문장) 5%/8%는 신뢰도가 부족하나, 지적장애로 인해 변별 및 확인 과제 평가에 어려움이 있음을 감안할 수 있으며, 순음청력검사를 포함한 기타 청력검사 결과 검사가 인공와우 적응증에 부합하는 고도난청에 해당함.

· 아울러, 장기간 소아신경과 진료 이력 및 이비인후과 추적 관찰(’20.5.~’25.3.) 후 인공와우 이식을 결정하였으며 일반적인 보청기 착용에도 난청으로 인한 직장 생활에 어려움이 있고 구어 의사소통이 가능한 점을 종합적으로 고려할 때 인공와우를 통한 청각재활이 가능한 정도의 지적장애 환자로 판단된다는 의견임.

· 이에, 청구한 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1개, SONNETEAS 전규격 1개)는 요양급여로 인정함.

○ 사례3(남/74세)은 ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 주상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’24.12.11.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 ’24.8.26.에 83dB/88dB, ’24.12.10.는 82dB/83dB로 확인되며 동일 시행한 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 (75dBnHL/80dBnHL)로 기록됨.

· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 ’24.8.26. 100dB에서 24/20%이며 ’24.12.10. 60-65dB에서 0%, 100dB에서 48%36%로 확인됨. 보청기 착용 시 65dB에서 48%/36%로 기록되었음.

· 언어평가(단음절/문장)는 ’24.12.9. AO(Auditory only) 상황에서 우측 보청기 착용 시 12%/30%, 양측 보청기 및 좌측 보청기 착용 시 모두 0%로 말지각검사는 우측 보청기 착용 시 4점, 좌측 보청기 착용 시 3점으로 확인됨.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 어음명료도(’24.12.10.)가 보청기 착용 후 65dB에서 48%/36%(Rt/Lt)로 측정되었으나 보청기 착용 후 언어평가(’24.12.9.)에서 우측 착용 시 12%/30%, 좌측 및 양측 착용 시 모두 0%로 기록되어 두 검사 결과 간 신뢰도가 떨어짐.

- 따라서, 이 사례는 이식술 전 정확한 진단을 위한 종합적인 재검사 없이 신뢰도가 확보되지 않은 검사 결과에 근거하여 시행한 것으로 판단되므로 청구한 인공와우 치료재료는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함

○ 사례4(남/63세)는 ‘양쪽 감각신경성 청력소실’ 주상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’25.4.4.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 3회(’21.11. ’25.2. ’25.4.) 모두 100dB 이상으로 확인되며, 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 2회(’21.11. ’25.2.) 모두 NR/NR로 기록됨.

· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용 시 100dB에서 2회(’25.2. ’25.4.) 모두 0%이며, 보청기 착용 후 70dB에서 좌측 38%(’21.11.), 75dB에서 좌측 46%(’25.2.)로 확인됨.

· 언어평가(단음절/문장)는 ’21.12.16. AO(Auditory only) 상황에서 좌측 보청기 착용 시 22.2%/0%, ’25.3.6. 보청기 미착용 시 0%, 좌측 보청기 착용 시 22%/20%로 평가되었음.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 보청기 착용 후 어음명료도(70-75dB에서 38-46%)와 보청기 착용 후 언어평가(단음절어 22%, 문장평가 0-20%)는 결과 간 신뢰도가 부족하나, 순음청력검사를 포함한 기타 청력검사 결과가 일관성 있는 고도난청이며 장기간(’21.11.~’25.4.) 외래 추적 관찰 및 검사를 통해 인공와우 대상자를 선정하였음.

· 또한, 과거 유양돌기삭개술 후 지속적인 이루 및 공동(cavity)문제로 일반적인 보청기를 통한 추가적인 청각 재활에 어려움이 있는 환자로 판단되어 인공와우 이식술은 의학적으로 타당하다는 의견임.

· 이에, 청구한 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)는 요양급여로 인정함.

○ 사례5(여/62세)는 ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 주상병에 좌측 인공와우이식술을 시행(’25.5.20.)하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)를 요양급여 청구함.

- 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, Rt/Lt)는 4회(’24.10.~’25.5.) 모두 85dB 이상으로 확인되며, 청성뇌간반응역치검사(ABR, Rt/Lt)는 ’25.5.16에 80dBnHL/85dBnHL로 기록됨.

· 어음명료도(WRS, Rt/Lt)는 보청기 미착용시 100dB에서 4회(’24.10.~’25.5.) 0-24%/0-4%이며, 보청기 착용 후(’25.5.16.) 65dB에서 24%/20%로 확인됨.

· 언어평가(단음절/문장)는 AO(Auditory only) 상황에서 우측 보청기 착용 시 0%/26%와 말지각검사 4점, 좌측 보청기 착용 시 4%/0%와 말지각검사 3점, 양측 보청기 착용 시 0%/0%로 평가되었음.

- 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 보청기 착용 후 어음명료도(65dB에서 24%/20%)와 보청기 착용 후 언어평가(단음절어 0-4%, 문장평가 0-26%)는 결과 간 신뢰도가 부족하나, 수술 전 수회 시행한 순음청력검사를 포함하여 기타 청력검사 결과의 일관성이 있고 모든 검사가 인공와우 적응증에 부합하는 고도난청에 해당함.

· 이에, 청구한 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1개, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1개)는 요양급여로 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)

○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018.

[2026. 2. 5. 이비인후과 분과위원회] [2026. 2. 26. 중앙심사조정위원회]