제왕절개분만 질병군(DRG) 기타진단 O244 임신중 생긴 당뇨병 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(여/31세)

- 청구 상병명: [주진단] O820 선택적 제왕절개에 의한 분만 [기타진단] O0244 임신중 생긴 당뇨병 O366 태아의 과다성장에 대한 산모관리 D259 상세불명의 자궁의 평활근종

- 최종 질병군분류번호: O01601(제왕절개분만(단태아),중등도의 합병증이나 동반상병 동반)

- 주요 청구내역:

자451가(1)(가) R4517 제왕절개만출술(1태아임신의경우)-초회(초산) 1*1*1 자412가(1)(가) R4124004 자궁근종절제술-복부접근(개복술)-단순[장막하근종] [제2의수술(종병이상)] 1*1*1 누302가 D3021003 당검사[화학반응-장비측정][반정량] [진단검사 질가산(4%)] 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 포괄수가제는 환자분류체계를 이용하여 질병군별로 입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원하였는지에 따라 미리 책정된 일정금액을 보상하는 제도이며, 현재 우리나라는 4개 진료과 7개 질병군(제왕절개분만 등) 대상으로 적용하고 있음.

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면 질병군에 대한 입원진료의 경우, 그 기간에 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사·처치 등의 진료 행위는 당해 입원진료에 포함하여 산정토록 함.

○ 「질병군 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3부 질병군 분류번호 결정요령」진단의 정의 및 분류기호 부여기준에 따르면,

- 기타진단은 입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서‘임상적 평가, 치료적 요법, 진단적 처치, 재원기간의 연장, 간호 및 관찰의 증가’와 같은 측면에서 환자 진료에 영향을 준 주진단 이외의 추가진단으로,

- 기타진단의 부여기준은 1) 확립된 진단만 부여하고 의심되는 진단(의증)은 기타진단으로 부여하지 아니함. 2) 비급여 대상 질환은 기타진단으로 부여하지 아니함. 3) 이번 입원과 관련 없는 이전 병태는 기타진단으로 부여하지 아니함. 4) 전신적인 만성질환은 기타진단으로 부여할 수 있음. 5) 질병진행 과정 중의 한 부분으로의 병태는 기타진단으로 부여하지 아니함. 6) 비정상적인 검사결과 만으로(진료의가 임상적인 의미를 부여하지 않은 경우) 기타진단으로 부여하지 아니함.

○ 포괄수가제의 질병군 분류번호는 부여된 여러 기타진단별 중증도 점수(1~4점)를 통합하여 산출한 환자단위 중증도를 반영하여 최종 결정되므로, 기타진단의 중증도에 따라 최종 질병군 분류번호 및 요양급여비용이 달라질 수 있음.

○ 따라서, 기타진단으로 인정하기 위해서는 통상적으로 예상되는 치료 범위를 초과한 추가적인 의료자원 소모가 실제로 발생했는지를 중심으로 판단할 필요가 있다는 공통된 의견임.

- 또한, 제왕절개분만 질병군에서 임신중 생긴 당뇨병에 실시한 혈당 검사는 통상적인 진료 범위에 해당되고 추가적인 의료자원 소모가 발생한 것으로 판단하기 어렵다고 논의됨.

○ 이에, 관련 고시, 전문가 의견, 진료내역 등을 종합하여 이 건(1사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/31세)은 주진단 ‘O820 선택적 제왕절개에 의한 분만’, 기타진단 ‘O244 임신중 생긴 당뇨병’ 등으로 ’25.1.7.부터 총 4일간 입원하여 최종 질병군분류번호 O01601로 청구함.

- 진료내역 참고 시, ’24.11. 외래에서 경구포도당부하검사 등을 통해 임신중 생긴 당뇨병을 진단받았으나, 이번 입원 시 제왕절개수술 후(’25.1.7.) 혈당 검사를 1회 시행한 것 외 혈당 관리를 시행한 내용이 의무기록에서 확인되지 않음.

- 논의 결과, 수술 후 1회 시행한 혈당 검사는 당뇨를 위한 지속적인 혈당 관리라고 보기에 충분하지 않고, 통상적으로 예상되는 치료 범위를 초과한 추가적인 의료자원 소모가 발생한 것으로 판단하기 어려우므로 기타진단 ‘O244 임신중 생긴 당뇨병’은 불인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」

○ 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서. 2016.

○ 제8차 한국표준질병·사인분류 질병코딩사례집. 2022.

○ 대한산부인과학회. 산과학 5판. 2015.

[2025. 12. 18. 산부인과 분과위원회] [2026. 1. 29. 중앙심사조정위원회]