미주신경자극기교환술 및 관련 치료재료 요양급여 인정여부(1사례)

기준 내용

13. 미주신경자극기교환술 및 관련 치료재료 요양급여 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(남/55세)

- 청구 상병명:

주) G4091 난치성 뇌전증을 동반한 상세불명의 뇌전증

- 주요 청구내역:

(시술료) 자473-2나(2) 미주신경자극기 설치, 교환 및 제거술-미주신경자극기 교환술-자극기 교환술 1*1*1 (치료재료) VNS PULSE GENERATOR PULSE GENERATOR 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 사례1(남/55세)은 난치성 뇌전증으로 미주신경자극기를 설치(’21.4.) 후, 3년 경과 시점에(’24.7.) 미주신경자극기교환술을 시행하고 ‘자473-2나(2)미주신경자극기 교환술-자극기 교환술’ 및 관련 치료재료를 요양급여비용 청구한 건임.

- 과거 행위료 및 재료대가 조정된 미주신경자극기에 시행된 교환술이며, 해당 환자는 높은 전압의 자극이 필요하여 배터리 조기 소진으로 통상적인 배터리 교체 시기보다 조기에 교환술이 이루어졌음.

○ 현행 미주신경자극기설치술 급여기준(보건복지부 고시 제2021-323호, 2022.1.1. 시행)에서는 2년 이상 작용기전이 다른 2가지 이상의 항뇌전증제 치료에도 발작이 조절되지 않는 난치성 뇌전증에서 절제적 수술이 불가능하거나 실패한 경우 요양급여를 인정하고 있음.

- 동 사례의 미주신경자극기 설치술 시 적용된 개정 전 급여기준(2020.10.1. 시행)에는 다른 2가지 이상의 항뇌전증제 치료에도 발작이 조절되지 않는 난치성 국소 뇌전증 또는 Lennox-Gastaut syndrome에서 수술적 치료가 불가능하거나 실패한 경우에 한해 요양급여가 인정되어 적응증 범위가 제한적이었으나 고시 개정을 통해 적용 대상 범위가 확대됨.

○ 관련 전문가는, 발작 분류(국소/전신 뇌전증) 및 절제적 수술 가능 여부를 판단하기 위해서는 발작에 대한 상세 기술(발작 형태, 징후 및 의식 상태 등)과 24시간 비디오 뇌파검사, 영상 검사 등이 필요하며 일반 뇌파검사로 전체 발작 형태 및 절제술 가능 여부를 명확히 판단하기는 어렵다는 의견임.

○ 급여기준 및 제출된 의무기록을 종합하여 논의한 결과,

- 급여기준 개정 이후 시행된 교환술이므로, 설치술과 동일한 개정 전 고시를 적용하는 것은 타당하지 않고 개정된 기준에 따라 요양급여 인정 여부를 결정해야 함.

- 제출된 뇌파검사 결과에서는 측두엽 국소 뇌전증을 시사하는 소견이 있으나 발작에 대한 상세 기록이 불분명한 상태로, 정확한 발작 분류(국소/전신 뇌전증)를 판단하기 위해서는 추가 검사 결과 또는 발작 형태에 대한 세부적인 기록이 확인되어야 함.

- 그러나 질병 기간(약 40년)과 ‘CPS wtih secondary GTC(Complexed Partial Seizure with secondary generalized tonic clonic seizure)’로 기술된 점을 고려할 때, 발작파가 반대 측 반구로 전파되었을 가능성이 높은 환자로 절제술 불가한 난치성 뇌전증에 해당하는 것으로 보이며 현행 급여기준에 부합하는 것으로 판단됨.

- 아울러, 난치성 뇌전증 조절을 위해 높은 전압의 자극이 불가피했으며 자극 발생기의 설정값에 따라 배터리가 소진되어 조기에 교체술을 시행한 필요성이 인정됨에 따라 청구한 ‘자473-2나(2) 미주신경자극기 설치, 교환 및 제거술-미주신경자극기 교환술-자극기 교환술’및 관련 치료재료의 요양급여를 인정함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

○ 미주신경자극기설치술의 급여기준(보건복지부 고시 제2020-220호, 2020. 10. 1.시행)

○ 미주신경자극기설치술의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-323호, 2022. 1. 1.시행)

○ 자473-2 미주신경자극기설치술 행위기술서

○ 대한정위기능신경외과학회. 정위기능신경외과학 3rd Edition. 군자출판사. 2024.

○ 미주신경자극기 제조사 발간 메뉴얼(PHYSICIAN’S MANUAL. VNS Therapy Generator and Lead Manual for Epilepsy. April 2025.)

○ Timothy R. Deer, et al. The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC) Recommendations for Infection Prevention and Management. Neuromodulation 2017.

○ Scott G Pritzlaff, et al. Device Evaluation, Treatment, and Explantation Recommendations (DETER): Review and Best Practices for Managing Neuromodulation Device Infections. Journal of Pain Research 2025:18 2147-2161.

○ Conen Anna, et al. Management of neurosurgical implant-associated infections. Swiss Med Wkly. 2020.

[2025. 12. 2. 신경외과 확대분과위원회] [2025. 12. 23. 중앙심사조정위원회]