차38 측두하악관절자극요법 요양급여 인정여부(1사례)

기준 내용

12. 차38 측두하악관절자극요법 요양급여 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례(여/36세)

- 청구 상병명:

(주상병) K0763 달리 분류되지 않은 턱관절의 통증 (부상병) K0766 저작근장애

- 주요 청구내역 차38가 U2381 측두하악관절자극요법[1일당]-단순자극 1*1*1 차38나 U2382 측두하악관절자극요법[1일당]-전기자극 1*1*1 차38다 U2383 측두하악관절자극요법[1일당]-복합자극 1*1*1 서36 MX036 악관절고착해소술[1일당] 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제10장 치과 처치·수술료 제2절 수술 후 처치, 치주조직의 처치 등 차38 측두하악관절자극요법 [1일당]은 1일당 수가이며, 차38 수가 ‘주’항에 ‘해당 항목의 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 안면동통분야 교육을 이수한 치과의사가 측두하악장애분석검사(나904)에서 측두하악장애로 진단된 환자에게 직접 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다’로 정하고 있음.

○ 나904 측두하악장애분석검사 시 표준화된 도구(검사지)를 이용하여 악운동측정분석검사, 악관절촉진검사, 구강내교합검사, 저작근촉진검사 등의 검사를 치과의사가 직접 실시하고 분석하는 경우에 한하여 치료기간 중 1회만 산정하여야 하며 그 결과를 검사지에 기록하여야 함.

- 이 사례(여/36세)는 달리 분류되지 않은 턱관절의 통증 상병으로 2025년 4월 내원함.

- 2022년 12월 좌측 턱 통증과 밤마다 이를 꽉무는 증상으로 동 요양기관에 내원하여 나904 측두하악장애분석검사를 실시하고 보톡스치료, 장치치료, 물리치료 등을 시행함.

- 2023년 8월까지 동 요양기관에 내원하고, 2024년 내원하지 않다가, 2025년 4월 내원하여 서36 악관절고착해소술[1일당] 1회, 차38가~다 측두하악관절자극요법[1일당]-단순자극, 전기자극, 복합자극 각 1회를 요양급여비용으로 청구함. 그러나 측두하악장애분석검사가 확인되지 않아 조정됨.

- 전문가 의견에 따르면, 차38 측두하악관절자극요법[1일당] 치료 후 반년 이상 내원하지 않다가 다시 내원한 경우 환자 상태에 변화가 있을 수 있으며, 현재 환자 상태를 파악하고 측두하악장애를 정밀 진단할 필요가 있음.

- 따라서, 정확한 환자 상태에 대한 분석 없이 2년 4개월 전 측두하악장애검사 결과를 근거로 시행한 차38가~다 측두하악관절자극요법[1일당]-단순자극, 전기자극, 복합작업의 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료, 제6장 마취료, 제7장 신경차단술료, 제9장 처치 및 수술료 등, 제10장 치과 처치·수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 인정기준(보건복지부 고시 제2011-10호, 2011.2.1. 시행)

- 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)

- 초음파치료 인정기준(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1. 시행)

- 사104 경피적전기신경자극치료, 사104주 간섭파전류치료, 사115 재활저출력레이저치료[1일당]의 인정기준 및 기간(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)

- EDIT 장비를 이용한 물리치료 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)

- 요부질환에 단순운동치료 인정기준(보건복지부 고시 제2002-72호, 2002.11.1. 시행)

- 재활저출력레이저치료와 경피적전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료) 병용실시 인정기준(보건복지부 고시 제2009-135호, 2009.8.1. 시행)

- 서121 이온삼투요법[1일당]의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)

- 사127 근막동통유발점 주사자극치료[1일당]의 급여기준(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)

- 물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 적용기준(건강보험심사평가원 공고 제2020-340호, 2021.1.1. 시행)

○ 대한구강악안면외과학회, 구강악안면외과학교과서 4th Edition, 군자출판사, 2023

○ 미국, CPT(2025)

○ 정다운, 정아영, 김성택, 측두하악장애의 치료, 구강회복응용과학지 28(4):441~452, 2012

○ 고명연, 김진화, 허준영, 옥수민, 정성희, 안용우, 보존적 치료를 이용한 TMD 환자에 관한 연구, 38(1):77~86, 2013 [2025. 11. 25. 치과 확대분과위원회] [2025. 12. 23. 중앙심사조정위원회]