비전형안면통증 상병으로 병변내주입요법과 동시 시행한 신경차단술 요양급여 인정여부(1사례)

기준 내용

9. 비전형안면통증 상병으로 병변내주입요법과 동시 시행한 신경차단술 요양급여 인정여부(1사례)

청구내역

○ 사례1(여/61세)

- 청구 상병명 (주상병) G501 비전형안면통증

- 주요 청구내역 바23나 뇌신경및뇌신경말초지차단술-안와상,안와하,턱끝,이개측두신경 1*1*1 자9가 병변내주입요법-25㎠미만 1*1*1

심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 정하고 있음.

○ 신경차단술은 급여기준(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)에 따라 통증완화 또는 치료목적으로 실시하며, 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나 적정 치료기간 등을 감안하여 산정하며 진료기록부에서 신경차단술 실시 부위가 확인되어야 함.

○ 교과서 및 문헌에 따르면, 진단적 신경블록(Diagnostic Nerve Block)은 통증을 전달하는 말초신경이나 통증의 원인으로 의심되는 신경종, 관절, 통증유발점(trigger point) 등에 소량의 국소마취제를 이용해 블록을 한 뒤 통증 호전 여부를 관찰하여, 통증 발생 원인을 파악하기 위한 국소마취 기반의 진단방법에 해당함.

○ 논의 결과, 비전형안면통증은 통증양상과 원인이 분명하지 않고 구조적 병변이 명확하지 않은 질환 범주에 속하며, 전형적인 삼차신경통과는 통증 발생 기전 및 치료가 다른 질환으로 알려져 있음. 특정 국소 병변의 위치·범위·크기가 객관적으로 확인되지 않은 상태에서 병변내주입요법을 산정하는 것은 행위 정의에 부합하지 않는다는 의견임.

○ 이 건에 대하여 요양기관 제출자료, 급여기준, 교과서 및 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

○ 사례1(여/61세)은 비전형안면통증 상병으로 외래 내원하여 ‘바23나 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술-안와상, 안와하,턱끝,이개측두신경’, ‘자9가 병변내주입요법-25cm2미만’ 각 1회의 요양급여비용을 청구함.

- ‘바23나 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술-안와상,안와하,턱끝,이개측두신경’은 통증유발부위에 국소마취제를 주입하여 통증 소실 여부를 확인하는 진단목적의 국소마취 검사(anesthetic test)를 시행한 것으로 판단되며, 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)에 해당하지 않아 진료내역 등 참고하여 ‘바9마 치과전달마취(하치조신경블록)’로 요양급여를 인정함.

- ‘자9가 병변내주입요법-25cm2미만’은 병변의 위치·범위·크기 등을 확인할 수 있는 이학적 소견이 진료기록에서 확인되지 않아 요양급여를 인정하지 아니함.

참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 마취료, 제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)

○ 행위기술서(바23나 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술-안와상,안와하,턱끝,이개측두신경, 자9가 병변내주입요법-25cm2 미만, 바9마 치과전달마취(하치조신경블록))

○ 대한구강악안면외과학회. 제4판 구강악면외과학교과서. 군자출판사. 2023.

○ 대한마취과학회. 마취통증의학 제4판. 여문각출판사. 2022.

○ Management Temporomandibular Disorders and Occlusion 8th edition. Elsevier. 19

○ Bae SH, Shim GJ, Kwon TG. Diagnosis and management of persistent idiopathic facial pain following dental procedures: a retrospective study. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2025;51:269-277.

○ Gerwin R. Chronic facial pain: trigeminal neuralgia, persistent idiopathic facial pain, and myofascial pain syndrome―an evidence-based narrative review and etiological hypothesis. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(19):7012.

[2025. 11. 25. 치과 확대분과위원회] [2025. 12. 23. 중앙심사조정위원회]